Un estudio de los factores de riesgo endocrinos, metabólicos y genéticos de la hipoglucemia persistente pediátrica en el Hospital Universitario de Sohag

La glucosa es el sustrato metabólico clave para la producción de energía en los tejidos. En el período perinatal, la madre suministra glucosa al feto, y durante la mayor parte del período gestacional, el límite inferior normal de la concentración de glucosa fetal es de alrededor de 54 mg/dl (3 mmol/L)(1). Durante las primeras 24-48 horas de vida, a medida que los neonatos normales hacen la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, sus concentraciones de glucosa plasmática (GP) suelen ser más bajas que más adelante en la vida (2). Distinguir entre la regulación glucémica neonatal transitoria en recién nacidos normales y la hipoglucemia que persiste o aparece por primera vez más allá de los primeros 3 días de vida es importante para un diagnóstico rápido y un tratamiento eficaz que evite consecuencias graves, incluidas convulsiones y lesión cerebral permanente (2). La definición de hipoglucemia sigue siendo controvertida en neonatos y niños. Algunos enfoques definen la hipoglucemia en base a los síntomas, otros en el valor de GP. Según la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad de Endocrinología Pediátrica (PES), se diagnostica hipoglucemia cuando la glucosa plasmática es, respectivamente, <47 mg/dL y <50 mg/dL en recién nacidos a término durante las primeras 48 h de vida. Se han propuesto diferentes valores umbral para los lactantes prematuros (3,4).

En recién nacidos a término después de las primeras 48 h de vida, lactantes y niños pequeños, se define hipoglucemia cuando la glucosa plasmática es <50 mg/dL. Este valor umbral es lo suficientemente bajo para evitar resultados falsos positivos, pero es poco probable que provoque daño neurológico permanente. En niños mayores, es posible utilizar la tríada de Whipple caracterizada por signos y/o síntomas de hipoglucemia, concentración reducida de glucosa plasmática y resolución de estos signos/síntomas tras alcanzar un estado normoglucémico (3,4). Según las directrices de la AAP, si no es posible mantener una concentración de glucosa >45 mg/dL después de 24 horas con una tasa de infusión de glucosa (TIG) de 5-8 mg/kg/min, se debe considerar la posibilidad de un trastorno que cause hipoglucemia persistente (5,6). Además, la hipoglucemia persistente (HP) más allá de los 3 días de vida justifica una investigación. (7) Las concentraciones de glucosa en sangre se mantienen dentro de este rango mediante una compleja interacción de hormonas que controlan la producción y utilización de glucosa. Las hormonas clave que regulan la homeostasis de la glucosa incluyen insulina, glucagón, epinefrina, norepinefrina, cortisol y hormona del crecimiento. Las condiciones endocrinas y metabólicas patológicas que afectan a la producción o utilización de glucosa pueden conducir a hipoglucemia (8). Las causas más comunes de hipoglucemia en niños son la diabetes y la hipoglucemia cetósica idiopática. La hipoglucemia también ocurre en otros trastornos endocrinos y errores innatos del metabolismo (EIM). En la mayoría de los casos, la hipoglucemia se debe a un mayor uso de glucosa (hiperinsulinismo, trastornos de la oxidación de ácidos grasos (TOAG), sepsis), a una disminución del suministro nutricional (gastroenteritis) o a una disminución de la producción endógena de glucosa (insuficiencia suprarrenal, EIM, insuficiencia hepática) (8). La causa endocrina primaria de hipoglucemia neonatal persistente es el hiperinsulinismo (HI), donde la secreción de insulina desregulada suprime la producción de cetonas y priva al cerebro de combustibles alternativos. El HI puede ser genético, como mutaciones en los genes del canal KATP, o adquirido debido a factores de estrés perinatal como la restricción del crecimiento intrauterino. Las deficiencias hormonales, incluida la hipopituitarismo con deficiencia de cortisol y hormona del crecimiento, también pueden presentarse con hipoglucemia en el período neonatal (4). Los trastornos metabólicos que causan hipoglucemia incluyen trastornos de la oxidación de ácidos grasos, que impiden la descomposición de las grasas y resultan en hipoglucemia hipocetósica con posible afectación hepática o cardíaca. Las enfermedades de almacenamiento de glucógeno deterioran la liberación de glucosa de las reservas de glucógeno y la gluconeogénesis, lo que conduce a hipoglucemia grave en ayunas acompañada de lactato elevado y hepatomegalia. Los trastornos de la gluconeogénesis alteran de manera similar la capacidad del hígado para convertir sustratos como alanina y glicerol en glucosa (4). Las causas genéticas de hipoglucemia en niños incluyen defectos monogénicos como mutaciones en ABCC8 y KCNJ11 que causan hiperinsulinismo congénito, así como genes implicados en enfermedades de almacenamiento de glucógeno (p. ej., G6PC, PYGL), gluconeogénesis (p. ej., FBP1) y regulación hormonal (p. ej., GLUD1, HNF4A). Los avances en la secuenciación de próxima generación han permitido la identificación de etiologías genéticas tanto comunes como raras, mejorando la precisión diagnóstica y el manejo personalizado (4).

Estudios retrospectivos sugieren que la tasa de trastornos endocrinos o metabólicos no diagnosticados en pacientes pediátricos con hipoglucemia recurrente es tan alta como 8-28% (9,10). En nuestro estudio, utilizaremos un enfoque escalonado para ayudar al diagnóstico temprano y preciso de causas endocrinas, metabólicas y genéticas sospechosas de hipoglucemia persistente entre los niños del Hospital Universitario de Sohag.