Intensiteettimoduloidun säteilyhoidon käyttö korvasylkirauhasen toiminnan säästämiseksi

Sädehoito on ensisijainen hoitomuoto tai tärkeä lisähoito monille H&N-karsinoomapotilaille. Paikallinen ohjaus liittyy suoraan annokseen ja siihen tekniseen tarkkuuteen, jolla annos välitetään tavoitetilavuuteen. Perinteiset sädehoitotekniikat johtavat siihen, että merkittäviä annoksia kuljetetaan kohteen vieressä oleviin normaaleihin kudoksiin, mukaan lukien selkäydin ja sylkirauhaset. Tämä jättää potilaalle merkittävän akuutin ja myöhäisen normaalin kudostoksisuuden, joka vaikuttaa sekä kykyyn sietää varsinaista hoitoa että potilaan pitkän aikavälin elämänlaatua. Viime aikoina olemme käyttäneet staattista konformaalista monisegmenttistä intensiteettimoduloitua sädehoitoa (IMRT) pään ja kaulan syövän kattavaan säteilytykseen ja säästäen annosta koskemattomien kudosten kanssa. Tämä on johtanut tärkeimpien sylkirauhasten toiminnan huomattavaan säilymiseen monilla potilailla, joilla on ensisijaiset paikat suun nielussa, suuontelossa, nenänielussa ja pyriformisessa poskiontelossa. Vaikka tähänastiset tulokset ovat osoittaneet lupaavaa syljenvirtauksen säilymistä, emme tiedä, onko IMRT:llä hoidetuilla potilailla samanlainen paikallinen kontrollitaso kuin tavallisella sädehoidolla hoidetuilla potilailla. Jotkut tutkijat ovat ilmaisseet huolensa siitä, että antamalla pieni säteilyannos kohdetilavuuden viereisille alueille on olemassa riski saada sairaus alihoidosta. Toisaalta tällä protokollalla toimitettu IMRT (kutsutaan "samanaikaiseksi integroiduksi tehostukseksi" tai SIB) voi parantaa paikallisia kontrollinopeuksia antamalla saman biologisesti tehokkaan annoksen lyhyemmässä kokonaisajassa (katso alla). Tämä on vaiheen I/II tutkimus, jolla pyritään selvittämään IMRT:n tehokkuus H&N-syövän hoidossa ja tutkimaan edelleen korvasylkirauhasten säteilyannoksen, syljenvirtauksen ja elämänlaadun välistä suhdetta. Kokeen erityistavoitteet ovat seuraavat:

• Arvioida paikallista kontrolliastetta ja eloonjäämistä potilailla, joita hoidetaan intensiteettimoduloidulla sädehoidolla käyttämällä samanaikaista integroitua tehostetta (SIB) alueilla, joilla on suuri uusiutumisriski;
• Määrittää IMRT+SIB:llä hoidettujen potilaiden epäonnistumismallit;
• Arvioida kroonisen asteen 2 kserostomian ilmaantuvuus korvasylkirauhasta säästävän IMRT:n jälkeen käyttämällä RTOG-luokitusasteikkoa;
• Potilaiden elämänlaadun arvioiminen IMRT:n aikana ja sen jälkeen käyttämällä subjektiivista kserostomiakyselyä ja Washingtonin yliopiston elämänlaatua koskevaa Head and Neck Symptom Questionnaire -kyselyä;
• Arvioida kvantitatiivisia muutoksia syljen toiminnassa ennen ja jälkeen IMRT:n käyttämällä sialometriaa (stimuloimaton ja stimuloitu koko syljen virtausnopeus).

Potilaat, joilla on H&N:n okasolusyöpä, ovat kelpoisia edellyttäen, että he ovat yli 18-vuotiaita, AJCC-vaiheen I–IV, joilla on M0- ja N0-2-sairaus, ja KPS >=70 %. Kelpoisuuskriteereitä ovat aiempi syöpä tai H&N-sädehoito, sylkirauhasten toimintahäiriö tai haluttomuus antaa tietoon perustuva suostumus.

Metodologia: Kaikille tähän tutkimukseen kertyneille potilaille tehdään sarja hoitoa edeltäviä arviointeja, mukaan lukien historia, fyysinen, KPS-arviointi, pään ja kaulan CT/MRI, rintakehän röntgen tai CT, hammastutkimus, elämänlaatuarviointi yliopiston avulla Washingtonin QOL H&N -oirekyselylomakkeen (Hassan et al, 1993) ja hoitoa edeltävien syljenvirtausmittausten. Kaikki tätä tutkimusta varten kerätyt syljenvirtausmittaukset sisältävät stimuloimattoman (levossa) ja stimuloidun (sitruunahappoliuoksen avulla) 5 minuutin keräysajan jokaiselle. Kertyneet potilaat kuuluvat toiseen kahdesta kohortista, jotka määrittävät sädehoidon tavoitemäärät ja annostasot: Ryhmä 1 - Potilaat, joita hoidetaan lopullisella sädehoidolla (tai kemoradioterapialla). Suuren annoksen alue (PTV66) koostuu kaikista yleistautialueista sekä asianmukaisesta suunnittelumarginaalista. Pienemmän annoksen alue (PTV54) sisältää PTV66:n ja kaikki riskialttiit kaulan imusolmukkeet. Ryhmä 2 – Leikkauksella ja leikkauksen jälkeisellä sädehoidolla hoidetut potilaat. Suuren annoksen alue (PTV60) koostuu alueista, joissa on aiemmin ollut vakava sairaus, ja kaulan alueista, joissa on metastaattisia imusolmukkeita. Pienen annoksen alue (PTV54) sisältää PTV60:n sekä loput leikkausvuodesta ja muut alueelliset imusolmukkeet, joiden katsotaan olevan vaarassa saada piilevä sairaus. Kaikki potilaat hoidetaan 30 hoidossa (1 hoito päivässä, 5 päivää viikossa, 6 viikon ajan). PTV66 saa 66 Gy, PTV54 54 Gy jne. Siten eri kohdealueet saavat erilaisia ​​annoksia päivässä (vaihtelevat 1,8-2,2). Teoriassa suuren annoksen antaminen korkean riskin alueille päivässä (hypofraktiointi) antaa kasvainsoluille vähemmän aikaa uusiutua ja sen pitäisi parantaa kontrollin määrää (Fowler, 2000).

Tutkimukset hoidon aikana ja sen jälkeen: Potilaille tehdään viikoittainen toksisuusarviointi sädehoidon aikana. Seuranta RT:n päätyttyä sisältää historian/fyysisen tutkimuksen, elämänlaatuarvioinnin ja syljenvirtauksen keräämisen. Nämä arvioinnit tehdään 4, 8 ja 12 viikon välein, sitten 1,5 kuukauden välein 1 vuoteen asti. Yli vuoden seuranta on lääkärin harkinnan mukaan, mutta yleensä siihen sisältyy käynti 3-4 kuukauden välein.

Tilastolliset näkökohdat: Tämän tutkimuksen otoskoko perustuu odotettuun paikalliseen vertailutasoon vastaavilla tavanomaisella sädehoidolla hoidetuilla potilailla. Ryhmälle 1 (potilaat, joita hoidetaan lopullisella sädehoidolla) tätä on vaikea ennustaa etukäteen, koska potilaiden vaiheet ja ensisijaiset paikat ovat odotettavissa heterogeenisinä. Kuitenkin vaiheen I–II potilailla, joita hoidettiin pelkällä RT:llä, ja valituilla vaiheen III potilailla, joita hoidettiin kemoradioterapialla, 2-vuoden paikallinen kontrolli on 70–80 %. Ryhmässä 2 (potilaat, joita hoidetaan leikkauksella, joilla on korkean riskin piirteitä, jotka edellyttävät leikkauksen jälkeistä RT:tä) odotettu paikallinen kontrolliprosentti on myös noin 70 %. Olettaen, että teho on 70 %, merkitsevyys on 5 % ja historiallinen paikallisen kontrollin osuus 75 % (yhdistetty), vaadittu potilaiden lukumäärä paikallisen kontrollin 10 %:n muutoksen havaitsemiseksi on 120,7. Keräämme siis 120 potilasta, arvioiden mukaan 2-3 potilasta kuukaudessa 2-4 vuoden ajan.