Verwendung einer intensitätsmodulierten Strahlentherapie, um eine Schonung der Ohrspeicheldrüsenfunktion zu ermöglichen

Die Strahlentherapie ist die primäre Behandlungsmethode oder eine wichtige Zusatzbehandlung für viele Patienten mit H&N-Karzinom. Die lokale Kontrolle steht in direktem Zusammenhang mit der Dosis und der technischen Genauigkeit, mit der die Dosis dem Zielvolumen zugeführt wird. Herkömmliche Strahlentherapietechniken führen dazu, dass erhebliche Dosen an normale Gewebe neben dem Ziel abgegeben werden, einschließlich des Rückenmarks und der Speicheldrüsen. Dies hinterlässt beim Patienten eine signifikante akute und späte Toxizität des normalen Gewebes, die sich sowohl auf die Fähigkeit auswirkt, die eigentliche Behandlung zu tolerieren, als auch auf die langfristige Lebensqualität des Patienten. Vor kurzem haben wir die statische konforme multisegmentale intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) zur umfassenden Bestrahlung von Kopf-Hals-Tumoren mit Dosiseinsparung von unbeteiligten Geweben eingesetzt. Dies hat bei vielen Patienten mit Primärlokalisationen im Mundrachenraum, in der Mundhöhle, im Nasopharynx und im Sinus pyriformes zu einer wesentlichen Erhaltung der Funktion der Hauptspeicheldrüsen geführt. Während unsere bisherigen Ergebnisse eine vielversprechende Aufrechterhaltung des Speichelflusses gezeigt haben, wissen wir nicht, ob Patienten, die mit IMRT behandelt wurden, ähnliche lokale Kontrollraten aufweisen wie Patienten, die mit Standardstrahlentherapie behandelt wurden. Einige Forscher haben Bedenken geäußert, dass durch die Verabreichung einer niedrigen Strahlendosis in Bereiche neben dem Zielvolumen das Risiko einer Unterbehandlung der Krankheit besteht. Andererseits kann die mit diesem Protokoll gelieferte IMRT (als "simultaneous integrated boost" oder SIB bezeichnet) die lokalen Kontrollraten verbessern, indem dieselbe biologisch wirksame Dosis in einem kürzeren Gesamtzeitraum abgegeben wird (siehe unten). Dies ist eine Phase-I/II-Studie, die darauf abzielt, die Wirksamkeit von IMRT für die H&N-Krebsbehandlung nachzuweisen und die Beziehung zwischen der Strahlendosis für die Parotis, dem Speichelfluss und der Lebensqualität weiter zu untersuchen. Die spezifischen Ziele der Studie sind wie folgt:

• Bewertung der lokalen Kontrollrate und des Überlebens von Patienten, die mit intensitätsmodulierter Strahlentherapie unter Verwendung des simultanen integrierten Boosts (SIB) für Regionen mit hohem Rezidivrisiko behandelt wurden;
• Bestimmung der Versagensmuster von Patienten, die mit IMRT+SIB behandelt wurden;
• Bewertung der Inzidenz von chronischer Xerostomie Grad 2 nach parotiserhaltender IMRT unter Verwendung der RTOG-Einstufungsskala;
• Zur Beurteilung der Lebensqualität von Patienten während und nach der IMRT unter Verwendung eines subjektiven Xerostomie-Fragebogens und des Fragebogens zur Lebensqualität von Kopf- und Halssymptomen der University of Washington;
• Zur Beurteilung quantitativer Veränderungen der Speichelfunktion vor und nach IMRT mittels Sialometrie (unstimulierte und stimulierte Gesamtspeichelflussraten).

Patienten mit Plattenepithelkarzinom des H&N sind förderfähig, sofern sie über 18 Jahre alt sind, AJCC-Stadium I-IV mit M0- und N0-2-Erkrankung und KPS >=70 %. Zu den Ausschlusskriterien gehören eine frühere Krebs- oder H&N-Strahlentherapie, eine Funktionsstörung der Speicheldrüsen oder die Unwilligkeit, eine Einverständniserklärung abzugeben.

Methodik: Alle Patienten, die an dieser Studie teilnehmen, werden einer Reihe von Vorbehandlungsuntersuchungen unterzogen, einschließlich Anamnese, körperliche Untersuchung, KPS-Bewertung, CT / MRT von Kopf und Hals, Röntgen-Thorax oder CT, zahnärztliche Untersuchung, QOL-Bewertung durch die Universität des Washington QOL H&N-Symptomfragebogens (Hassan et al., 1993) und Messungen des Speichelflusses vor der Behandlung. Alle Speichelflussmessungen, die für diese Studie gesammelt werden, umfassen unstimulierte (Ruhe) und stimulierte (unter Verwendung von Zitronensäurelösung), mit einer Sammelzeit von jeweils 5 Minuten. Angemeldete Patienten gehören einer von zwei Kohorten an, die die Zielvolumina und Dosisniveaus der Strahlentherapie festlegen: Gruppe 1 – Patienten, die mit definitiver Strahlentherapie (oder Radiochemotherapie) behandelt werden. Der Hochdosisbereich (PTV66) besteht aus allen Bereichen mit grober Erkrankung plus einem angemessenen Planungsspielraum. Die niedriger dosierte Region (PTV54) umfasst PTV66 und alle Risikodrainage-Lymphgefäße des Halses. Gruppe 2 – Patienten, die mit Operation und postoperativer Strahlentherapie behandelt wurden. Die hochdosierte Region (PTV60) besteht aus den Bereichen früherer grober Erkrankungen und Regionen des Halses mit metastasierendem Lymphknotenbefall. Die niedrig dosierte Region (PTV54) umfasst PTV60 plus den Rest des Operationsbetts und jegliches zusätzliche regionale lymphatische Gewebe, das als gefährdet für eine okkulte Erkrankung gilt. Alle Patienten werden in 30 Behandlungen behandelt (1 Behandlung pro Tag, 5 Tage pro Woche, für 6 Wochen). PTV66 erhält 66 Gy, PTV54 erhält 54 Gy usw. Somit erhalten verschiedene Zielregionen unterschiedliche Dosen pro Tag (im Bereich von 1,8 bis 2,2). Theoretisch lässt eine höhere Tagesdosis (Hypofraktionierung) in Hochrisikoregionen den Tumorzellen weniger Zeit für die Neubesiedelung und sollte die Kontrollraten verbessern (Fowler, 2000).

Untersuchungen während und nach der Behandlung: Die Patienten werden während der Strahlentherapie wöchentlich auf ihre Toxizität untersucht. Die Nachsorge nach Abschluss der RT umfasst Anamnese/Physik, QOL-Beurteilung und Speichelflusssammlungen. Diese Bewertungen werden nach 4, 8 und 12 Wochen durchgeführt, dann alle 1,5 Monate bis 1 Jahr. Die Nachsorge über ein Jahr hinaus liegt im Ermessen des Arztes, umfasst jedoch normalerweise Besuche alle 3-4 Monate.

Statistische Überlegungen: Die Stichprobengröße für diese Studie basiert auf der erwarteten lokalen Kontrollrate ähnlicher Patienten, die mit einer Standardstrahlentherapie behandelt wurden. Für Gruppe 1 (mit definitiver Strahlentherapie behandelte Patienten) ist dies a priori aufgrund der zu erwartenden Heterogenität der Stadien und Primärlokalisationen der anfallenden Patienten schwer vorherzusagen. Allerdings haben Patienten im Stadium I-II, die nur mit RT behandelt wurden, und ausgewählte Patienten im Stadium III, die mit Radiochemotherapie behandelt wurden, eine 2-Jahres-Lokalkontrollrate von 70-80 %. Für Gruppe 2 (Patienten, die mit einem chirurgischen Eingriff mit Hochrisikomerkmalen behandelt wurden, die eine postoperative RT erfordern), beträgt die erwartete lokale Kontrollrate ebenfalls etwa 70 %. Unter der Annahme einer Aussagekraft von 70 %, einer Signifikanz von 5 % und einer historischen Rate der lokalen Kontrolle von 75 % (kombiniert) beträgt die erforderliche Anzahl von Patienten, um eine 10 %ige Veränderung der lokalen Kontrolle zu erkennen, 120,7. Wir werden daher 120 Patienten aufnehmen, mit einer erwarteten Rate von 2-3 Patienten pro Monat für 2-4 Jahre.