ACT Klorokiinin, Amodiakiinin ja Sulfadoksiini-pyrimetamiinin kanssa Pakistanissa

Falciparum-malarian esiintyvyys Pakistanissa on noussut kuusinkertaiseksi viimeisen 15 vuoden aikana, ja klorokiiniresistenssi on yleistä kaikilla tutkituilla malaria-alueilla. Klorokiinin asemaa ensilinjan hoitona on harkittava uudelleen. Resistenssi suositulle toisen linjan hoidolle, sulfadoksiini-pyrimetamiini SP:lle, on 10 % ja kasvaa nopeasti. On tärkeää säilyttää SP:n tehokas käyttöikä käyttämällä sitä yhdessä ei-sukuisen nopeasti vaikuttavan malarialääkkeen, kuten artesunaatin (AS), kanssa. On mahdollista, että AS:n käyttö yhdessä klorokiinin kanssa saattaa jopa palauttaa klorokiinin tehokkuuden ja hillitä vahvempien klorokiiniresistenssien valintaa. AS-yhdistelmähoidon siedettävyyden ja tehokkuuden määrittämiseksi niemimaalla HealthNet International ja hallituksen henkilökunta suorittavat LSHTM:n teknisen tuen avulla satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia Afganistanin pakolaisleireillä Pakistanissa nykyisiä klorokiini-, amodiakiini- ja SP-hoitoja vastaan. Nykyinen käytäntö on käyttää primakiinia (PQ) gametosytosidisena lääkkeenä CQ:n tai SP:n kanssa. Ei ole selvää, onko tällä mitään arvoa korkean CQ-resistanssin edessä. PQ:n tehokkuus yhdessä CQ:n tai SP:n kanssa tutkitaan yksittäisessä satunnaistetussa tutkimuksessa verrattuna pelkkään CQ:han tai SP:hen.

Aiemmin falciparum- ja vivax-malariaa hoidettiin klorokiinilla. Lääkeresistenssin kehittymisen myötä näiden kahden lajin hoito eroaa, ja tämä asettaa korkeamman prioriteetin tarkalle erotusdiagnoosille, jota ei aina voida saavuttaa perifeerisissä terveyspisteissä. Näiden kahden lajin hoidon yhdenmukaistaminen ACT:n kanssa voi olla edullista. Siten nykyistä vivax-hoitoa, klorokiinia, on verrattava ACT-hoitoon artesunaatilla ja SP:llä, joka on todennäköinen ACT, jota käytetään falciparum-malariaan.

Protokollan suunnittelu:

Satunnaistetut, yksisokkoiset, kontrolloidut kokeet, joissa verrataan falciparum-malariaa (1) artesunaattia (AS) ja klorokiinia (CQ), vs. pelkkä CQ, vs. CQ ja primakiini (PQ); (2) AS ja sulfadoksiinipyrimetamiini (SP), vs. SP yksinään, vs. SP ja PQ; (3) AS ja amodiakiini (AQ), vs AQ yksin.

Satunnaistettu, yksisokko, kontrolloitu koe, jossa verrataan vivax-malariaa: AS ja sulfadoksiini-pyrimetamiini (SP), vs. pelkkä CQ.

Potilaat jaetaan satunnaisesti johonkin seuraavista hoitoryhmistä:

• CQ (päivä 1, 2, 3) + lumelääke (päivä 1, 3) vs
• CQ (päivä 1, 2, 3) + PQ (päivä 1) + lumelääke (päivä 3) vs.
• CQ (päivä 1, 2, 3) + PQ (päivä 3) + lumelääke (päivä 1) vs.
• CQ (päivä 1, 2, 3) + AS (päivä 1) + lumelääke (päivä 3)
• S/P (päivä 1) + lumelääke (päivä 1) vs
• S/P (päivä 1) + AS (päivä 1) vs
• S/P (päivä 1) + PQ (päivä 1)
• AQ (päivä 1, 2, 3) + lumelääke (päivä 1, 2, 3) vs
• AQ (päivä 1,2,3) + AS (päivä 1,2,3)

Hoidon jälkeen edelleen esiintyvien gametosyyttien elinkelpoisuuden ja tarttuvuuden määrittämiseksi (ja myös subpatenttia sisältävien gametosytemioiden havaitsemiseksi) ehdotetaan myös, että hyttysten ruokintatutkimuksia tehdään suoraan potilaille 7. päivänä yhdistelmähoidon aloittamisesta jommallakummalla CQ:lla, CQ+AS, CQ+PQ., SP, SP+AS, SP+PQ ja inkuboimaan mahdollisia keskisuolen infektioita ookystivaiheeseen asti. Määrittää minkä tahansa eri lääkkeiden valinnan geneettiset seuraukset (esim. CQ, AS tai PQ), hyttysten keskisuolen infektioita säilytettäisiin jatkogeneettisiä tutkimuksia varten Isossa-Britanniassa, samoin kuin verinäytteitä, jotka on otettu ensimmäisistä ja uusiutuvista infektioista.

Parantaaksemme ymmärrystämme lääkeresistenssin geneettisestä perustasta genotyypisimme loisia potilaiden verinäytteistä, joiden hoito epäonnistui tässä tutkimuksessa. Verinäytteet 20 potilaasta kustakin tutkimuksen haarasta, joiden parasitologinen hoito epäonnistui, valitaan satunnaisesti, yhdessä keskisuolen infektioiden kanssa, ja niistä analysoidaan klorokiini- ja sulfadoksiini/pyrimetamiiniresistenssin geneettiset markkerit. Näitä verrataan hoitoa edeltävien infektioiden genotyyppeihin.