ACT con clorochina, amodiachina e sulfadossina-pirimetamina in Pakistan

L'incidenza della malaria da falciparum in Pakistan è aumentata di 6 volte negli ultimi 15 anni e la resistenza alla clorochina è prevalente in ogni area malarica esaminata. La posizione della clorochina come trattamento di prima linea deve essere riconsiderata. La resistenza al trattamento preferito di seconda linea, sulfadossina-pirimetamina SP, è del 10% e sta aumentando rapidamente. È fondamentale preservare la vita effettiva di SP utilizzandolo in combinazione con un antimalarico ad azione rapida non correlato come l'artesunato (AS). È concepibile che l'uso di AS in combinazione con la stessa clorochina possa persino recuperare l'efficacia di quest'ultima e limitare la selezione di livelli più elevati di resistenza alla clorochina. Per determinare la tollerabilità e l'efficacia della terapia combinata AS nel subcontinente, verranno condotti studi controllati randomizzati da HealthNet International e personale governativo, con il supporto tecnico di LSHTM, nei campi profughi afgani in Pakistan contro le attuali terapie di clorochina, amodiachina e SP. La politica attuale prevede l'uso della primachina (PQ) come farmaco gametocitocida con CQ o SP. Non è chiaro se questo abbia un valore a fronte di alti livelli di resistenza CQ. L'efficacia di PQ in combinazione con CQ o SP sarà esaminata in singoli studi randomizzati rispetto a CQ o SP da soli.

In passato, il trattamento della malaria da falciparum e vivax era con clorochina. Con lo sviluppo della resistenza ai farmaci, il trattamento delle due specie sta divergendo e questo pone una maggiore priorità su un'accurata diagnosi differenziale che non sempre può essere soddisfatta nei posti sanitari periferici. Potrebbe essere vantaggioso armonizzare il trattamento delle due specie con l'ACT. Pertanto l'attuale trattamento per vivax, la clorochina, deve essere confrontato con quello di ACT con artesunato e SP, il probabile ACT da adottare per la malaria da falciparum.

Progettazione del protocollo:

Studi randomizzati, in singolo cieco, controllati che confrontano la malaria da falciparum (1) artesunato (AS) e clorochina (CQ), vs CQ da solo, vs CQ e primachina (PQ); (2) AS e sulfadossina-pirimetamina (SP), vs SP da solo, vs SP e PQ; (3) AS e amodiachina (AQ), rispetto al solo AQ.

Studio randomizzato, in singolo cieco, controllato che confronta la malaria vivax: AS e sulfadossina-pirimetamina (SP), rispetto al solo CQ.

I pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei seguenti gruppi di trattamento:

• CQ (giorno 1,2,3) + placebo (giorno 1, 3) vs
• CQ (giorno 1,2,3) + PQ (giorno 1) + placebo (giorno 3) vs
• CQ (giorno 1,2,3) + PQ (giorno 3) + placebo (giorno 1) vs
• CQ (giorno 1,2,3) + AS (giorno 1) + placebo (giorno 3)
• S/P (giorno 1) + placebo (giorno 1) vs
• S/P (giorno 1) + AS (giorno 1) vs
• S/P (giorno 1) + PQ (giorno 1)
• AQ (giorno 1,2,3) + placebo (giorno 1,2,3) vs
• AQ (giorno 1,2,3) + SA (giorno 1,2,3)

Per determinare la vitalità e la trasmissibilità di eventuali gametociti (e anche per rilevare gametocitemie sub-patent) ancora presenti dopo il trattamento si propone inoltre di effettuare studi di alimentazione delle zanzare direttamente sui pazienti il ​​7° giorno dopo l'inizio della terapia di combinazione con entrambi i CQ, CQ+AS, CQ+PQ., SP, SP+AS, SP+PQ e per incubare eventuali infezioni dell'intestino medio fino allo stadio di oocisti. Per determinare le conseguenze genetiche di qualsiasi selezione tra i diversi farmaci (es. CQ, AS o PQ), le infezioni dell'intestino medio delle zanzare verrebbero conservate per ulteriori studi genetici nel Regno Unito, così come i campioni di sangue prelevati da infezioni iniziali e recrudescenza.

Per migliorare la nostra comprensione delle basi genetiche della resistenza ai farmaci, in questo studio genotipizzeremo i parassiti da campioni di sangue di pazienti con fallimento del trattamento. I campioni di sangue di 20 pazienti di ciascun braccio dello studio che hanno avuto un fallimento del trattamento parassitologico saranno selezionati casualmente, insieme a infezioni dell'intestino medio, e analizzati per marcatori genetici di resistenza alla clorochina e sulfadossina/pirimetamina. Questi saranno confrontati con i genotipi delle infezioni pre-trattamento.