ACT com cloroquina, amodiaquina e sulfadoxina-pirimetamina no Paquistão

A incidência de malária falciparum no Paquistão aumentou 6 vezes nos últimos 15 anos e a resistência à cloroquina é prevalente em todas as áreas de malária examinadas. A posição da cloroquina como tratamento de primeira linha deve ser reconsiderada. A resistência ao tratamento preferido de segunda linha, sulfadoxina-pirimetamina SP, é de 10% e aumenta rapidamente. É fundamental preservar a vida efetiva do SP usando-o em combinação com um antimalárico de ação rápida não relacionado, como o artesunato (AS). É concebível que o uso de AS em combinação com a própria cloroquina possa até recuperar a eficácia desta última e restringir a seleção de níveis mais fortes de resistência à cloroquina. Para determinar a tolerabilidade e eficácia da terapia de combinação AS no subcontinente, ensaios clínicos randomizados serão conduzidos pela HealthNet International e funcionários do governo, com apoio técnico da LSHTM, em campos de refugiados afegãos no Paquistão contra as terapias atuais de cloroquina, amodiaquina e SP. A política atual é usar primaquina (PQ) como droga gametocitocida com CQ ou SP. Não está claro se isso tem algum valor diante dos altos níveis de resistência CQ. A eficácia de PQ em combinação com CQ ou SP será examinada em um estudo randomizado individual em comparação com CQ ou SP isoladamente.

No passado, o tratamento da malária falciparum e vivax era feito com cloroquina. Com o desenvolvimento da resistência aos medicamentos, o tratamento das duas espécies é divergente e isso dá maior prioridade ao diagnóstico diferencial preciso, que nem sempre pode ser obtido nos postos de saúde periféricos. Pode haver vantagem em harmonizar o tratamento das duas espécies com ACT. Assim, o tratamento atual para vivax, cloroquina, deve ser comparado com o de ACT com artesunato e SP, o provável ACT a ser adotado para malária falciparum.

Projeto de protocolo:

Ensaios clínicos randomizados, simples-cegos e controlados comparando malária falciparum (1) artesunato (AS) e cloroquina (CQ), versus CQ isoladamente, versus CQ e primaquina (PQ); (2) AS e sulfadoxina-pirimetamina (SP), vs SP sozinho, vs SP e PQ; (3) AS e amodiaquina (AQ), vs AQ sozinho.

Ensaio randomizado, simples-cego, controlado comparando malária vivax: AS e sulfadoxina-pirimetamina (SP), vs CQ sozinho.

Os pacientes serão designados aleatoriamente para um dos seguintes grupos de tratamento:

• CQ (dia 1,2,3) + placebo (dia 1, 3) vs
• CQ (dia 1,2,3) + PQ (dia 1) + placebo (dia 3) vs
• CQ (dia 1,2,3) + PQ (dia 3) + placebo (dia 1) vs
• CQ (dia 1,2,3) + AS (dia 1) + placebo (dia 3)
• S/P (dia 1) + placebo (dia 1) vs
• S/P (dia 1) + AS (dia 1) vs
• S/P (dia 1) + PQ (dia 1)
• AQ (dia 1,2,3) + placebo (dia 1,2,3) vs
• AQ (dia 1,2,3) + AS (dia 1,2,3)

Para determinar a viabilidade e transmissibilidade de quaisquer gametócitos (e também para detectar gametocitemias subpatentes) ainda presentes após o tratamento, também é proposto realizar estudos de alimentação de mosquitos diretamente em pacientes no 7º dia após o início da terapia combinada com CQ, CQ+AS, CQ+PQ., SP, SP+AS, SP+PQ e para incubar quaisquer infecções do intestino médio até o estágio de oocisto. Para determinar as consequências genéticas de qualquer seleção das diferentes drogas (ou seja, CQ, AS ou PQ), as infecções do intestino médio do mosquito seriam preservadas para estudos genéticos adicionais no Reino Unido, assim como amostras de sangue coletadas de infecções iniciais e recrudescentes.

Para melhorar nossa compreensão da base genética da resistência aos medicamentos, neste estudo, iremos genotipar parasitas a partir de amostras de sangue de pacientes com falha no tratamento. Amostras de sangue de 20 pacientes de cada braço do estudo que tiveram falha no tratamento parasitológico serão selecionadas aleatoriamente, juntamente com infecções do intestino médio, e analisadas quanto a marcadores genéticos de resistência à cloroquina e sulfadoxina/pirimetamina. Estes serão comparados com genótipos de infecções pré-tratamento.