Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Kahden fyysisen harjoitteluohjelman vaikutus keuhkoahtaumatautipotilaiden hapenoton ja sykkeen kinetiikkaan (BVPS-123)

maanantai 6. helmikuuta 2012 päivittänyt: Bruna Varanda Pessoa, Universidade Federal de Sao Carlos

Yhdistetyn (aerobisen/vastustetun) ja intervallifyysisen harjoittelun vaikutus hapenoton ja sykkeen kinetiikkaan kohdistuviin vasteisiin potilailla, joilla on kohtalainen tai erittäin vaikea COPD: kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, kontrolloitu koe

Kroonista obstruktiivista keuhkosairautta (COPD) sairastavilla potilailla on hidastunut keuhkojen hapenotto (VO2) ja sydämen sykkeen (HR) kinetiikka verrattuna samanikäisiin kontrolleihin. Keuhkoahtaumatautipotilailla on merkittävä painon lasku, hengityslihasten ja alaraajojen voiman ja kestävyyden heikkeneminen, mikä johtaa alentuneeseen harjoituskykyyn. Tämä alentunut harjoituskapasiteetti voi johtua VO2:n ja HR:n hidastuneesta kinetiikasta raskaan intensiivisen harjoituksen alkaessa. Lisäksi hapen diffuusion ja konvektiivisen kuljetuksen häiriöt luurankolihasten mitokondrioihin ja myosyyttien sisäiseen aineenvaihduntakoneistoon, korkeampi ventilaatio ja hengitysmekaniikan häiriöt, hypoksemia, keuhkojen hemodynamiikka, autonominen tasapaino ja perifeerinen vasodilataatio sekä sivutuotteiden kerääntyminen, jotka voivat aiheuttaa liittyvät lisääntyneeseen lihasten väsymykseen voivat hidastaa systeemisen (keskeisen) ja perifeerisen (mikrovaskulaarisen) hapen toimituksen vastetta pisteeseen, jossa VO2:n kinetiikkaa saattaa rajoittaa O2:n saatavuus ja syke. Näin ollen alaraajojen fyysiset harjoitteluohjelmat ovat tieteellisen todisteen "A" lisäksi tärkeitä komponentteja, jotka johtavat keuhkoahtaumatautien ilmentymien kääntymiseen, mikä johtaa harjoituskyvyn paranemiseen, merkittävästi nopeutuneeseen VO2- ja HR-kinetiikkaan keuhkoahtaumatautipotilaita. On kuitenkin otettava huomioon sopivan ohjelman valinnassa rajoitukset ja taudin vakavuus. Olettaen, että keuhkoahtaumatautipotilailla on hitaampi VO2- ja HR-kinetiikka, tutkijat olettivat, että raskaan intensiivisen intervallifyysinen harjoittelu elliptisessä laitteessa edistäisi pyöräergometrin ja elliptisten laitteiden toiminnallisuuden (toiminnallisen suorituskyvyn) suurempaa kasvua ja nopeuttaisi kinetiikkaa jatkuvassa kuormituksessa. keuhkoahtaumatautipotilaiden intensiiviset harjoitukset. Tässä yhteydessä tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida ja vertailla resistiivisen plus aerobisen fyysisen harjoittelun ja intervallifyysisen harjoittelun vaikutuksia hapenkulutukseen (VO2) ja sykkeen (HR) kinetiikkavasteisiin pyöräergometrin ja elliptisten laitteiden vakiokuormituksen alkaessa. intensiiviset harjoitustestit keuhkoahtaumatautipotilailla.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Yksityiskohtainen kuvaus

Koehenkilöt suorittivat seuraavat testit kahden fyysisen harjoitteluohjelman jälkeen ja ennen sitä: keuhkojen toimintatesti, kardiopulmonaalinen rasitustesti (CPT), jatkuvan kuormituksen rasitustesti pyöräergometrissä, jatkuvan kuormituksen rasituskoe elliptisessä laitteessa, yhden toiston maksimitesti (1 RM) , vuorotellen.

  • Keuhkojen toiminta: Kaikille potilaille tehtiin spirometria ja FEV1 ja FVC määritettiin American Thoracic Societyn suositusten mukaisesti. Spirometria suoritettiin käyttämällä COSMED microQuark PC -pohjaista Spirometer® -laitetta (Pavona di Albano - Roma, Italia), joka kalibroitiin ennen jokaista testiä.
  • Cardiopulmonary Exercise Testing (CPT): Inkrementaalinen oireisiin rajoitettu rasitustesti suoritettiin sykliergometrillä (Ergo FIT®, malli Ergo 167 Cycle, Pirmasens, Saksa) käyttämällä tietokonepohjaista hengitysilman vanhentuneen kaasun analyysijärjestelmää (VO2000, Medgraphics Corp. , St. Paul, MN). Kaikille koehenkilöille tehtiin CPT huipputyönopeuden ja huippuhapenoton (VO2-huippu) määrittämiseksi. Koehenkilöiden elektrokardiografisia tallenteita seurattiin käyttämällä sydänmonitoria, SpO2:ta, verenpainetta ja hengenahdistuksen ja väsymyksen tunnetta BE-CR-10:llä. Kaasuanalysaattoria (VO2000 Medgraphics®, St Paul MN, USA) käytettiin osallistujien VO2:n määrittämiseen testin jokaisessa vaiheessa. Ergospirometriset arvot kirjattiin keskiarvolla, joka mitattiin joka kolmas hengitys Aerograph®-ohjelmalla. VO2 määritettiin valitsemalla korkeampi ja koherentimpi arvo kunkin vaiheen viimeisen 30 sekunnin aikana.
  • Vakiokuormitustesti pyöräergometrissä ja jatkuvan kuormituksen rasituskoe elliptisessä laitteessa: Nämä kaksi rasituskoetta suoritettiin 70 %:lla aiemmin määritetystä työtaajuudesta CPT:ssä. CSET:n aikana VO2 mitattiin hengitys kerrallaan ja keskiarvo laskettiin joka kolmas hengitys, kun taas SpO2:ta, sykettä ja EKG:ta seurattiin jatkuvasti ja laskettiin VO2:n ja HR:n on-kinetiikan.

    * Fyysinen koulutusohjelma:

  • Intervallifyysinen harjoittelu elliptisellä trainerilla (Kiko's® HM 6022, São Paulo, SP, Brasilia) koostui yhteensä 18 harjoituksesta, joihin molempien ryhmien yksilöiden oli osallistuttava vähintään kahdesti viikossa. Jokainen istunto kesti enintään 60 minuuttia ja ne olivat kaikki yksittäisiä kokouksia. Laitteen minimityöteho oli 40W ja alempi lisätyönopeus 10W. Elliptinen harjoituslaite salli yhdistetyn harjoituksen yläraajojen kanssa, mutta tässä tutkimuksessa harjoitus tehtiin käsivarret paikoillaan ja jokaisen osallistujan sykettä seurattiin pulssitaajuusmittarilla (Polar® FS2cTM Kempele, Suomi), pulssin happea. saturaatio (SpO2) pulssioksimetrillä (Nonin®, malli 8500A, Minneapolis, Mn, USA), verenpaine (BP) elohopeaverenpainemittarilla (Oxigel®, São Paulo, SP, Brasilia) ja hengenahdistus ja alemman tason tunne raajojen väsymys Modified Borg CR-10 -asteikolla (BE-CR10). Elliptinen harjoitus oli intervalliharjoittelu ja perustui tutkimuksiin, joissa suoritettiin intervalliharjoittelu pyöräergometrillä. Tämä oli 30 minuutin harjoitus, jonka lepoväli määritettiin minuutissa. Harjoituksen työnopeustyökuormitus oli CPT:ssä saavutettu maksimi, eikä sitä muutettu ennen kuin harjoitukset olivat päättyneet. Henkilöt, jotka eivät saavuttaneet 40 W CPT:ssä, suorittivat 30 sekunnin harjoitusjaksoja 40 W:lla 1 minuutin lepovälillä. Vapaaehtoiset, jotka saavuttivat vähintään 40 W:n työkuorman, suorittivat 1 minuutin harjoitusjaksoja CPT:ssä saavutetulla työkuormalla 1 minuutin lepovälillä. Laiteharjoittelun aikana henkilöiden tulee pitää nopeus välillä 40-50 rpm. Elintoiminnot (HR, BP, SpO2) tallennettiin jokaisen harjoituksen alussa ja lopussa sekä tarkkailtiin ennen, aikana ja jälkeen. elliptinen harjoitus. Harjoittelun aikana elintoiminnot kirjattiin jokaisen lepovälin ensimmäisten 30 sekunnin aikana.
  • Aerobinen työtovereiden vastustettu fyysinen harjoittelu koostui 30 minuutin aerobisesta harjoittelusta 60-70 % CPT:ssä saadusta työnopeudesta ja sen jälkeen kolmesta 15 toiston sarjasta vastustusharjoittelua alaraajoissa jalkapuristimella intensiteetillä 40-60 % yhdestä. toiston maksimitesti.

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Todellinen)

40

Vaihe

  • Ei sovellettavissa

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskelupaikat

    • Sao Paulo
      • Sao Carlos, Sao Paulo, Brasilia, 13565-905
        • Federal University of São Carlos

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

55 vuotta - 80 vuotta (Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Joo

Sukupuolet, jotka voivat opiskella

Kaikki

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  • Kokeellinen ryhmä:

    • Potilaita, joilla oli kliininen ja spyrometrinen keuhkoahtaumatautidiagnoosi, jonka FEV1/FVC < 70 % ja FEV1 < 80 % keuhkojen toiminnan perusteella, havaittiin ja luokiteltiin potilaiksi, joilla on kohtalainen tai erittäin vaikea obstruktio (GOLD, 2010).
    • Kliinisesti stabiili, ilman infektiota tai hengitystieoireiden pahenemista tai lääkityksen muutosta kahden kuukauden aikana ennen tutkimusta.
    • Potilaat eivät olleet hapesta riippuvaisia, tupakoitsijoita tai entisiä tupakoitsijoita.
    • Yksikään keuhkoahtaumatautiryhmässä oleva henkilö ei ollut koskaan osallistunut keuhkojen kuntoutusohjelmaan (eli istunut tutkimukseen pääsyä edeltävänä vuonna).
    • Yksilöllisesti määrätyn hoito-ohjelman noudattaminen.
  • Kontrolliryhmä:

    • Keuhkojen toiminta normaali.
    • Kontrolliryhmän koehenkilöillä ei ollut kroonista keuhko-, sydän- ja verisuoni-, immuuni- ja aineenvaihduntasairauksia.
    • Terveet kontrollit, jotka istuivat tutkimukseen pääsyä edeltävän vuoden aikana.

Poissulkemiskriteerit:

  • Potilaat, joilla on kliininen keuhkoahtaumatauti ja FEV1/FVC ≥ 70 % FEV1 ≥ 80 %, ennustettu (GOLD, 2010).
  • Pahanlaatuinen kasvain, ortopediset tai neurologiset sairaudet, jotka vaikuttavat liikuntakykyyn, ääreisvaltimotauti, kliinisesti ilmeinen sydämen vajaatoiminta ja/tai mikä tahansa munuais-, maksa- tai tulehdussairaus.
  • Lääkkeen tyyppi on vaihdettu tutkimuksen aikana.
  • Hallitsemattomat verenpainepotilaat.
  • Perifeerinen happisaturaatio alle 90 % levossa.

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
  • Jako: Satunnaistettu
  • Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
  • Naamiointi: Kaksinkertainen

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Active Comparator: Intervallifyysinen harjoittelu Kontrolliryhmä
Kontrolliryhmä (terveet yksilöt), intervallifyysinen harjoittelu, elliptiset laitteet, hapenoton kinetiikka, sykkeen kinetiikka.
Muut nimet:
  • hapenoton kinetiikka,
  • sykkeen kineettinen.
  • Kontrolliryhmä (terveet yksilöt),
  • intervallifyysinen harjoittelu elliptisessä laitteessa,
Keuhkoahtaumatauti, intervallifyysinen harjoittelu, elliptiset laitteet, hapenoton kinetiikka, sykkeen kinetiikka
Muut nimet:
  • COPD,
  • hapenoton kinetiikka,
  • sykkeen kineettinen.
  • intervallifyysinen harjoittelu elliptisissä laitteissa,
Kokeellinen: Vastustettu/aerobinen fyysinen harjoitteluryhmä
Keuhkoahtaumatauti, aerobinen fyysinen harjoittelu sikloergometrissä, vastustettu fyysinen harjoittelu sikloergometrissä, hapenoton kinetiikka, sykkeen kinetiikka.
Muut nimet:
  • COPD,
  • aerobinen fyysinen harjoittelu sikloergometrissä,
  • vastustanut fyysistä harjoittelua sikloergometrissä,
  • hapenoton kinetiikka,
  • sykkeen kineettinen.
Kontrolliryhmä, aerobinen fyysinen harjoittelu sikloergometrissä, vastustettu fyysinen harjoittelu jalkapuristuksen hapenoton kineettisessä sykkeen kineettisessä
Muut nimet:
  • aerobinen fyysinen harjoittelu sikloergometrissä,
  • hapenoton kinetiikka,
  • sykkeen kineettinen.
  • Kontrolliryhmä,
  • vastusti fyysistä harjoittelua jalkapunnerissa,
Active Comparator: Aerobinen / vastustettu fyysinen harjoitteluryhmä
Keuhkoahtaumatauti, aerobinen fyysinen harjoittelu sikloergometrissä, vastustettu fyysinen harjoittelu sikloergometrissä, hapenoton kinetiikka, sykkeen kinetiikka.
Muut nimet:
  • COPD,
  • aerobinen fyysinen harjoittelu sikloergometrissä,
  • vastustanut fyysistä harjoittelua sikloergometrissä,
  • hapenoton kinetiikka,
  • sykkeen kineettinen.
Kontrolliryhmä, aerobinen fyysinen harjoittelu sikloergometrissä, vastustettu fyysinen harjoittelu jalkapuristuksen hapenoton kineettisessä sykkeen kineettisessä
Muut nimet:
  • aerobinen fyysinen harjoittelu sikloergometrissä,
  • hapenoton kinetiikka,
  • sykkeen kineettinen.
  • Kontrolliryhmä,
  • vastusti fyysistä harjoittelua jalkapunnerissa,
Kokeellinen: Intervallifyysinen harjoitusryhmä
Keuhkoahtaumatauti, intervallifyysinen harjoittelu, elliptiset laitteet, hapenoton kinetiikka, sykkeen kinetiikka
Kontrolliryhmä (terveet yksilöt), intervallifyysinen harjoittelu, elliptiset laitteet, hapenoton kinetiikka, sykkeen kinetiikka.
Muut nimet:
  • hapenoton kinetiikka,
  • sykkeen kineettinen.
  • Kontrolliryhmä (terveet yksilöt),
  • intervallifyysinen harjoittelu elliptisessä laitteessa,
Keuhkoahtaumatauti, intervallifyysinen harjoittelu, elliptiset laitteet, hapenoton kinetiikka, sykkeen kinetiikka
Muut nimet:
  • COPD,
  • hapenoton kinetiikka,
  • sykkeen kineettinen.
  • intervallifyysinen harjoittelu elliptisissä laitteissa,

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Aerobisen ja vastustetun fyysisen harjoittelun ja intervallifyysisen harjoittelun vaikutus hapenottokykyyn ja sykkeen kinetiikkaan keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla.
Aikaikkuna: lähtötilanne ja 6 viikkoa
Kineettinen analyysi mitattiin ennen ja jälkeen intervallifyysistä harjoittelua sekä aerobista ja vastustavaa fyysistä harjoittelua Cardiopulmonary Exercise Testing -testillä (CPT; Incremental symptom-limited stress testing), jatkuvan kuormituksen rasitustestillä pyöräergometrillä ja jatkuvan kuormituksen harjoittelutestillä elliptisellä välineellä. VO2:n ja HR:n on-transientti (ensimmäiset 180 sekuntia) vaste mallinnettiin monoeksponentiaalisen sovituksen mukaan.
lähtötilanne ja 6 viikkoa

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Muutos hapenkulutuksessa, minuuttiventilaatio, hengitysrajoitus, keuhkojen hiilidioksidin tuotanto, aineenvaihdunta.
Aikaikkuna: lähtötilanne ja 6 viikkoa
Se arvioitiin MedGraphics VO2000 -aineenvaihduntajärjestelmällä, jota ohjattiin tietokoneella Aerograph-ohjelmistolla ja joka tallentaa signaalit kolmen hengenvetomenetelmällä CPT:n huipulla ja jatkuvan kuormituksen huipulla pyöräergometrissä ja jatkuvan kuormituksen harjoitustestissä. elliptisessä laitteessa ennen ja jälkeen intervallifyysisen harjoittelun sekä aerobisen ja vastustetun fyysisen harjoittelun
lähtötilanne ja 6 viikkoa
Happipitoisuuden muutos
Aikaikkuna: lähtötilanne ja 6 viikkoa
Se arvioitiin Nonin® (modelo 2500, Minneapolis, Mn, USA) rannepulssioksimetrillä CPT:n huipulla ja jatkuvan kuormituksen harjoitustestin huipulla pyöräergometrissä ja jatkuvan kuormituksen harjoitustestissä elliptisessä ennen ja jälkeen aerobista/vastusta. fyysinen harjoittelu ja intervallifyysinen harjoittelu elliptisissä laitteissa.
lähtötilanne ja 6 viikkoa
Muutos sykkeessä ja sykereservissä
Aikaikkuna: lähtötilanne ja 6 viikkoa
Se arvioitiin Polar®-sydäntaajuudella (Polar® FS2cTM Kempele, Suomi) CPT:n huipulla ja jatkuvan kuormituksen testin huipulla pyöräergometrissä ja jatkuvan kuormituksen harjoitustestissä elliptisessä ennen ja jälkeen aerobista/vastustavaa fyysistä harjoittelua ja intervalliharjoituksia. fyysinen harjoittelu elliptisissä laitteissa.
lähtötilanne ja 6 viikkoa
Hengenahdistusmuutos ja havaittu epämukavuus alaraajoissa
Aikaikkuna: lähtötilanne ja 6 viikkoa
Se arvioitiin Borgin asteikolla (BORG, 1982) CPT:n huipulla ja jatkuvan kuormituksen harjoitustestin huipulla pyöräergometrissä ja jatkuvan kuormituksen harjoitustestissä elliptisessä ennen ja jälkeen aerobista/vastustavaa fyysistä harjoittelua ja intervallifyysistä harjoittelua elliptisessä harjoituksessa. varusteita.
lähtötilanne ja 6 viikkoa
Muutos elämänlaadussa ja päivittäisessä elämässä
Aikaikkuna: lähtötilanne ja 6 viikkoa
Se arvioitiin St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) ja London Chest Activity of Daily Living Scale (LCADL) -asteikolla (PITTA et al, 2008; CARPES et al, 2008) ennen ja jälkeen aerobista/vastustavaa fyysistä harjoittelua ja intervallifyysistä harjoittelua elliptisessä tilassa. varusteita.
lähtötilanne ja 6 viikkoa
Muutos kehon koostumuksessa
Aikaikkuna: lähtötilanne ja 6 viikkoa
Se arvioitiin kehonkoostumusmittarilla, arvioitiin paino, kehon rasvaprosentti, lihasmassaton, perusaineenvaihdunta, luumassa ja kehon kokonaisvesiprosentti ennen ja jälkeen aerobista/vastustavaa fyysistä harjoittelua ja intervallifyysistä harjoittelua elliptisessä laitteessa.
lähtötilanne ja 6 viikkoa
Muutos BODE-indeksissä
Aikaikkuna: lähtötilanne ja 6 viikkoa
Sitä arvioitiin moniulotteisella indeksillä, joka käsitti painoindeksin (BMI), hengitysteiden tukkeuman asteen (FEV1), toiminnallisen hengenahdistuksen (MRC hengenahdistusasteikko) ja harjoituskyvyn 6 minuutin kävelytestillä (6MWT). BODE-indeksin laskemiseen käytimme empiiristä mallia, kuten aiemmin ovat kuvanneet Celli et al. (2004), ennen ja jälkeen aerobista/vastustavaa fyysistä harjoittelua ja intervallifyysistä harjoittelua elliptisessä laitteessa.
lähtötilanne ja 6 viikkoa
Harjoituskyvyn muutos
Aikaikkuna: lähtötilanne ja 6 viikkoa
Se arvioitiin CPT:n huipulla saadun suorituskyvyn perusteella ja huippukuormitustestissä pyöräergometrissä ja vakiokuormitustestissä elliptisessä laitteessa ennen ja jälkeen intervallifyysistä harjoittelua sekä aerobista ja vastustavaa fyysistä harjoittelua.
lähtötilanne ja 6 viikkoa

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Tutkijat

  • Päätutkija: Bruna V Pessoa, Ms, Universidade Federal de São Carlos

Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä

Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.

Yleiset julkaisut

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus

Tiistai 1. tammikuuta 2008

Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)

Keskiviikko 1. joulukuuta 2010

Opintojen valmistuminen (Todellinen)

Torstai 1. joulukuuta 2011

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Torstai 2. helmikuuta 2012

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Maanantai 6. helmikuuta 2012

Ensimmäinen Lähetetty (Arvio)

Keskiviikko 8. helmikuuta 2012

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Arvio)

Keskiviikko 8. helmikuuta 2012

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Maanantai 6. helmikuuta 2012

Viimeksi vahvistettu

Keskiviikko 1. helmikuuta 2012

Lisää tietoa

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Tilaa