Surfaktantti Via Endotracheal Tube vs. Laryngeal Mask Airway (LMA) ennenaikaisilla vastasyntyneillä, joilla on hengitysvaikeusoireyhtymä

Keuhkojen pinta-aktiivisen aineen puutteesta johtuva hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS) on yleinen keskosilla. Varhainen hoito pinta-aktiivisella aineella parantaa hapetusta, vähentää myöhemmän koneellisen ventilaation tarvetta, vähentää keuhkojen ilmavuotojen ja kroonisten keuhkosairauden ilmaantuvuutta sekä vähentää myös erittäin ennenaikaisten vastasyntyneiden kuolleisuutta. RDS:n optimaalinen hoito sisältää surfaktanttihoidon ja invasiivisen mekaanisen ventilaation välttämisen käyttämällä nenän jatkuvaa positiivista hengitysteiden paineita (NCPAP tai NIPPV). Nykyinen tavallinen pinta-aktiivisen aineen annostelumenetelmä edellyttää henkitorven intubaatiota ja vähintään lyhyttä ylipaineventilaatiota, kuten INSURE (Intubation-Surfactant-Extubation) -lähestymistavassa. Koska henkitorven intubaatio aiheuttaa vastasyntyneille kipua ja vagaalivälitteistä fysiologista epävakautta, esilääkitystä atropiinilla ja huumeella suositellaan. Narkoottinen esilääkitys kuitenkin lisää hengityslamaa, mikä saattaa vaatia jatkuvaa mekaanista ventilaatiota, mikä myötävaikuttaa VAKUUTUKSEN epäonnistumiseen. Hiljattain keskuksemme tutkimuksessa tavallinen esihoito morfiinilla ja atropiinilla liittyi INSURE:n epäonnistumiseen yli 2/3 potilaista. Siksi olemme äskettäin vaihtaneet standardin INSURE-esilääkityksen atropiinin ja remifentaniilin yhdistelmään (nopeasti alkava, lyhytvaikutteinen huume). Laryngeal Mask Airway (LMA) on kaupallisesti saatavilla oleva, vähemmän invasiivinen keinotekoinen hengitystie, jota ei tarvitse laittaa henkitorveen; se on FDA:n hyväksymä käytettäväksi vastasyntyneillä; alustavat tiedot viittaavat siihen, että sitä voidaan käyttää pinta-aktiivisen aineen antamiseen, mikä tutkimuksessamme liittyi pienempään epäonnistumiseen kuin morfiini plus VAKUUTUS -lähestymistapa.

Tämän tutkimusprotokollan päätavoite on vähentää endotrakeaalisen intuboinnin ja mekaanisen ventilaation tarvetta keskosilla, joilla on lievä tai kohtalainen RDS ja jotka tarvitsevat pelastushoitoa pinta-aktiivisella aineella tiputtamalla surfaktanttia LMA:n kautta. Toinen tavoite on verrata LMA:n kautta annetun surfaktantin tehoa endotrakeaaliputkeen (ETT) RDS:n vakavuuden vähentämisessä. Lisäksi arvioimme edelleen LMA:n kautta tapahtuvan pinta-aktiivisen aineen antamisen turvallisuutta.

Ensisijainen hypoteesi on, että LMA:n kautta annettu surfaktanttihoito ei ole huonompi kuin lyhytvaikutteisella intubaatiolla (INSURE-tekniikka) annettu surfaktanttihoito, jossa on lyhytvaikutteinen narkoottinen esilääkitys lievän tai keskivaikean RDS:n hoitoon keskosilla.

Tähän satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen osallistuu alle 48 tunnin ikäisiä vauvoja, joilla on lievä tai keskivaikea RDS, raskausikä 27 0/7 - 36 6/7 viikkoa ja joita hoidetaan NCPAP:llä (tai muulla NIPPV-menetelmällä) ≥ 5 cm H2O ja FiO2 välillä 0,30-0,60 vähintään 2 tunnin ajan happisaturaation ylläpitämiseksi pulssioksimetrialla (SpO2) 90-95 %.

Kun tietoinen suostumus on saatu, vauvat jaetaan satunnaisesti (suljetuista, läpinäkymättömistä, peräkkäin numeroiduista kirjekuorista) "ETT"- tai "LMA"-ryhmiin. "ETT"-ryhmää hallinnoidaan nykyisen INSURE-menetelmämme mukaisesti surfaktanttihoitoon (endotrakeaalinen intubaatio esilääkityksen jälkeen atropiinilla + remifentaniililla), kun taas "LMA"-ryhmälle annetaan esilääkitys atropiinilla ennen LMA:n lisäämistä pinta-aktiivisen aineen antamista varten.

Molemmat ryhmät saavat Infasurfia (3 ml/kg) tiputettuna kahdessa erässä omien hengitysteidensä kautta, minkä jälkeen PPV:tä vähintään 5 minuutin ajan. Keinotekoiset hengitystiet poistetaan ja potilas palautetaan NCPAP/NIPPV:hen 15 minuutin kuluttua, jos spontaani hengitys on riittävä. Pinta-aktiivisen aineen uudelleenannostelun ja koneellisen ilmanvaihdon käyttöaiheet ovat samat molemmissa ryhmissä. Vauvat jatkavat tai aloittavat avustetun ventiloinnin ETT:n kautta, jos jokin seuraavista tapahtuu:

• Pysyvä apnea;
• Vakavat vetäytymiset;
• Kyvyttömyys vieroittaa FiO2 < 60 %

Kriteerit pinta-aktiivisen aineen uudelleenannostelulle:

1. 8 tunnin sisällä ensimmäisen pinta-aktiivisen aineen annoksesta:

   • FiO2 20 % korkeampi kuin lähtötaso FiO2, kun on jätetty pois muut ilmeiset hengitysvajauksen syyt, kuten ilmarinta.

   Jos pinta-aktiivisen aineen varhainen uudelleenannostelu on tarpeen kumman tahansa ryhmän potilaille, se annetaan ETT:n kautta (eli LMA-potilaat intuboidaan ja saavat pinta-aktiivisen aineen annoksen ETT:n kautta).

2. Yli 8 tunnin kuluttua ensimmäisestä pinta-aktiivisen aineen annoksesta:

   • Fi02 on > 60 % tai;
   • FiO2 liittyy ≥ 30 % RDS:n kliinisten oireiden pahenemiseen.

Jos LMA-ryhmän potilailla tarvitaan myöhäistä uudelleenannostusta, LMA:n käyttö sallitaan toisessa annoksessa. ETT-ryhmässä kaikki annokset annetaan ETT:n kautta.