Surfaktant via endotrakeal tube vs. larynxmaske luftveier (LMA) hos premature nyfødte med respiratorisk distress-syndrom

Respiratory Distress Syndrome (RDS) på grunn av mangel på pulmonal surfaktant er vanlig hos premature nyfødte. Tidlig behandling med overflateaktivt middel forbedrer oksygenering, reduserer behovet for påfølgende mekanisk ventilasjon, reduserer forekomsten av lungeluftlekkasjer og kronisk lungesykdom, og det reduserer også dødeligheten hos ekstremt premature nyfødte. Optimal behandling av RDS inkluderer surfaktantterapi og unngåelse av invasiv mekanisk ventilasjon ved å bruke nasale kontinuerlige positive luftveistrykkmoduser (NCPAP eller NIPPV). Den nåværende standardmetoden for tilførsel av overflateaktive stoffer krever trakeal intubasjon og minst kort ventilasjon med positivt trykk, som i INSURE-tilnærmingen (Intubation-Surfactant-Extubation). Fordi trakeal intubasjon forårsaker smerte og vagal-mediert fysiologisk ustabilitet hos nyfødte, anbefales premedisinering med atropin og et narkotikum. Narkotisk premedisinering øker imidlertid respirasjonsdepresjon, som kan kreve vedvarende mekanisk ventilasjon, og dermed bidra til at INSURE mislykkes. I en nylig studie ved vårt senter var standard forbehandling med morfin og atropin assosiert med svikt i INSURE hos mer enn 2/3 av pasientene. Følgelig har vi nylig endret standard premedisinering for INSURE til kombinasjonen av atropin og remifentanil (et raskt innsettende, korttidsvirkende narkotikum). Laryngeal Mask Airway (LMA) er en kommersielt tilgjengelig, mindre invasiv kunstig luftvei som ikke trenger å settes inn i luftrøret; den er FDA-godkjent for bruk hos nyfødte; Foreløpige data tyder på at det kan brukes til surfaktantadministrering, som i vår studie var assosiert med en lavere feilrate enn morfin pluss INSURE-tilnærmingen.

Hovedmålet med denne studieprotokollen er å redusere behovet for endotrakeal intubasjon og mekanisk ventilasjon hos premature nyfødte med mild til moderat RDS som trenger redningsbehandling med overflateaktivt middel ved å instillere overflateaktivt middel gjennom en LMA. Et annet mål er å sammenligne effektiviteten av overflateaktivt middel administrert via LMA versus endotrakeal tube (ETT) for å redusere alvorlighetsgraden av RDS. I tillegg vil vi videre evaluere sikkerheten ved administrering av overflateaktive stoffer via LMA.

Den primære hypotesen er at surfaktantterapi gitt via LMA ikke er dårligere enn surfaktantterapi levert via forbigående intubasjon (INSURE-teknikk) med korttidsvirkende narkotiske premedisiner for mild til moderat RDS hos premature nyfødte.

Denne randomiserte kontrollerte studien vil inkludere babyer med mild til moderat RDS, under 48 timers alder, med svangerskapsalder 27 0/7 til 36 6/7 uker, behandlet med NCPAP (eller annen NIPPV-modalitet) ≥ 5 cm H2O og FiO2 mellom 0,30 og 0,60 i minst 2 timer for å opprettholde oksygenmetning ved pulsoksymetri (SpO2) 90-95 %.

Etter at informert samtykke er innhentet, blir babyer tilfeldig tildelt (fra forseglede, ugjennomsiktige, fortløpende nummererte konvolutter), til "ETT"- eller "LMA"-grupper. "ETT"-gruppen administreres i henhold til vår nåværende INSURE-tilnærming til surfaktantterapi (endotrakeal intubasjon etter premedisinering med atropin + remifentanil), mens "LMA"-gruppen vil bli premedisinert med atropin før LMA-innsetting for surfaktantadministrering.

Begge gruppene vil motta Infasurf (3mL/kg) instillert i 2 alikvoter via deres respektive luftveier, etterfulgt av PPV i minst 5 minutter. Den kunstige luftveien vil bli fjernet og pasienten returnert til NCPAP/NIPPV innen 15 minutter, hvis spontan respirasjon er tilstrekkelig. Indikasjoner for omdosering av overflateaktive stoffer og mekanisk ventilasjon vil være likeverdige for begge grupper. Babyer vil fortsette eller starte assistert ventilasjon via ETT hvis noe av følgende skjer:

• vedvarende apné;
• Alvorlige tilbaketrekkinger;
• Manglende evne til å avvenne FiO2 < 60 %

Kriterier for omdosering med overflateaktivt middel:

1. Innen 8 timer etter første dose overflateaktivt middel:

   • FiO2 20 % høyere enn baseline FiO2, etter ekskludering av andre åpenbare årsaker til respiratorisk insuffisiens som pneumothorax.

   Hvis tidlig re-dosering av overflateaktivt middel er nødvendig hos pasienter fra en av gruppene, vil det bli administrert via ETT (dvs. LMA-pasienter vil bli intubert, og vil motta dosen av overflateaktivt middel via ETT)

2. Utover 8 timer etter første dose overflateaktivt middel:

   • FiO2 er ≥ 60 %, eller;
   • FiO2 er ≥ 30 % assosiert med forverrede kliniske tegn på RDS.

Hvis sen omdosering er nødvendig hos pasienter i LMA-gruppen, er bruk av LMA tillatt for den andre dosen. I ETT-gruppen gis alle doser via ETT.