Surfactant via Endotrachealtubus vs. Larynxmasken-Atemweg (LMA) bei Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom

Atemnotsyndrom (RDS) aufgrund eines Mangels an Lungensurfactant ist bei Frühgeborenen häufig. Eine frühzeitige Behandlung mit Surfactant verbessert die Oxygenierung, verringert die Notwendigkeit einer anschließenden mechanischen Beatmung, verringert das Auftreten von pulmonalen Luftlecks und chronischen Lungenerkrankungen und verringert auch die Sterblichkeit bei extrem frühgeborenen Neugeborenen. Die optimale Behandlung von RDS umfasst eine Surfactant-Therapie und die Vermeidung einer invasiven mechanischen Beatmung durch Verwendung nasaler kontinuierlich positiver Atemwegsdruckmodi (NCPAP oder NIPPV). Die derzeitige Standardmethode der Surfactant-Verabreichung erfordert eine tracheale Intubation und zumindest eine kurze Überdruckbeatmung, wie beim INSURE-Ansatz (Intubation-Surfactant-Extubation). Da die tracheale Intubation Schmerzen und eine vagusvermittelte physiologische Instabilität bei Neugeborenen verursacht, wird eine Prämedikation mit Atropin und einem Narkotikum empfohlen. Die narkotische Prämedikation verstärkt jedoch die Atemdepression, die eine anhaltende mechanische Beatmung erfordern kann, und trägt so zum Versagen von INSURE bei. In einer kürzlich an unserem Zentrum durchgeführten Studie war die Standardvorbehandlung mit Morphin und Atropin bei mehr als 2/3 der Patienten mit einem Versagen von INSURE verbunden. Aus diesem Grund haben wir kürzlich unsere Standardprämedikation für INSURE auf die Kombination von Atropin und Remifentanil (ein schnell einsetzendes, kurz wirkendes Narkotikum) umgestellt. Der Larynx Mask Airway (LMA) ist ein im Handel erhältlicher, weniger invasiver künstlicher Atemweg, der nicht in die Luftröhre eingeführt werden muss; es ist von der FDA für die Anwendung bei Neugeborenen zugelassen; vorläufige Daten deuten darauf hin, dass es zur Surfactant-Verabreichung verwendet werden kann, was in unserer Studie mit einer geringeren Misserfolgsrate verbunden war als der Morphin-plus-INSURE-Ansatz.

Das Hauptziel dieses Studienprotokolls besteht darin, die Notwendigkeit einer endotrachealen Intubation und mechanischen Beatmung bei Frühgeborenen mit leichtem bis mittelschwerem RDS zu reduzieren, die eine Surfactant-Rescue-Therapie benötigen, indem Surfactant durch eine LMA instilliert wird. Ein zweites Ziel ist es, die Wirksamkeit von über LMA verabreichtem Surfactant gegenüber Endotrachealtuben (ETT) bei der Verringerung der Schwere von RDS zu vergleichen. Darüber hinaus werden wir die Sicherheit der Verabreichung von Tensiden über LMA weiter evaluieren.

Die primäre Hypothese ist, dass die Surfactant-Therapie über LMA der Surfactant-Therapie über transiente Intubation (INSURE-Technik) mit kurzwirksamer narkotischer Prämedikation bei leichtem bis mittelschwerem RDS bei Frühgeborenen nicht unterlegen ist.

Diese randomisierte kontrollierte Studie wird Babys mit leichtem bis mittelschwerem RDS im Alter von weniger als 48 Stunden mit einem Gestationsalter von 27 0/7 bis 36 6/7 Wochen umfassen, die mit NCPAP (oder einer anderen NIPPV-Modalität) ≥ 5 cm H2O und behandelt wurden FiO2 zwischen 0,30 und 0,60 für mindestens 2 Stunden, um die Sauerstoffsättigung durch Pulsoximetrie (SpO2) auf 90-95 % zu halten.

Nachdem die Einverständniserklärung eingeholt wurde, werden Babys nach dem Zufallsprinzip (aus versiegelten, undurchsichtigen, fortlaufend nummerierten Umschlägen) den „ETT“- oder „LMA“-Gruppen zugeteilt. Die „ETT“-Gruppe wird gemäß unserem aktuellen INSURE-Ansatz zur Surfactant-Therapie behandelt (endotracheale Intubation nach Prämedikation mit Atropin + Remifentanil), während die „LMA“-Gruppe vor der LMA-Einlage zur Surfactant-Verabreichung mit Atropin prämediziert wird.

Beide Gruppen erhalten Infasurf (3 ml/kg), das in 2 Aliquots über ihre jeweiligen Atemwege instilliert wird, gefolgt von PPV für mindestens 5 Minuten. Der künstliche Atemweg wird entfernt und der Patient wird nach 15 Minuten zu NCPAP/NIPPV zurückgebracht, wenn die Spontanatmung ausreichend ist. Die Indikationen für eine Tensid-Nachdosierung und mechanische Beatmung sind für beide Gruppen gleichwertig. Babys werden die assistierte Beatmung über ETT fortsetzen oder einleiten, wenn eines der folgenden Ereignisse eintritt:

• anhaltende Apnoe;
• Schwere Retraktionen;
• Unfähigkeit FiO2 zu entwöhnen < 60 %

Kriterien für die Nachdosierung mit Tensid:

1. Innerhalb von 8 Stunden nach der ersten Tensiddosis:

   • FiO2 20 % höher als der Ausgangs-FiO2, nach Ausschluss anderer offensichtlicher Ursachen für respiratorische Insuffizienz wie Pneumothorax.

   Wenn eine frühzeitige Neudosierung von Surfactant bei Patienten einer der beiden Gruppen erforderlich ist, wird es über ETT verabreicht (d. h. LMA-Patienten werden intubiert und erhalten die Surfactant-Dosis über ETT).

2. Nach 8 Stunden nach der ersten Tensiddosis:

   • FiO2 ist ≥ 60 % oder;
   • FiO2 ist zu ≥ 30 % mit einer Verschlechterung der klinischen Anzeichen von RDS assoziiert.

Wenn bei Patienten der LMA-Gruppe eine späte erneute Dosierung erforderlich ist, ist die Verwendung der LMA für die zweite Dosis zulässig. In der ETT-Gruppe werden alle Dosen über den ETT verabreicht.