Сурфактант через эндотрахеальную трубку в сравнении с дыхательными путями через ларингеальную маску (LMA) у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом

Респираторный дистресс-синдром (РДС) из-за дефицита легочного сурфактанта часто встречается у недоношенных новорожденных. Раннее лечение сурфактантом улучшает оксигенацию, снижает потребность в последующей искусственной вентиляции легких, снижает частоту утечек легочного воздуха и хронических заболеваний легких, а также снижает смертность глубоко недоношенных новорожденных. Оптимальное лечение РДС включает терапию сурфактантом и отказ от инвазивной механической вентиляции путем использования режимов назального постоянного положительного давления в дыхательных путях (NCPAP или NIPPV). Текущий стандартный метод введения сурфактанта требует интубации трахеи и, по крайней мере, кратковременной вентиляции с положительным давлением, как в подходе INSURE (интубация-сурфактант-экстубация). Поскольку интубация трахеи вызывает боль и физиологическую нестабильность блуждающего нерва у новорожденных, рекомендуется премедикация атропином и наркотическим средством. Однако наркотическая премедикация усиливает угнетение дыхания, что может потребовать постоянной искусственной вентиляции легких, что способствует неэффективности INSURE. В недавнем испытании в нашем центре стандартное предварительное лечение морфином и атропином было связано с неудачей INSURE более чем у 2/3 пациентов. Следовательно, мы недавно изменили нашу стандартную премедикацию для INSURE на комбинацию атропина и ремифентанила (наркотик короткого действия с быстрым началом действия). Ларингеальная маска (LMA) — коммерчески доступный менее инвазивный искусственный воздуховод, который не нужно вводить в трахею; он одобрен FDA для использования у новорожденных; предварительные данные свидетельствуют о том, что его можно использовать для введения сурфактанта, что в нашем исследовании было связано с более низкой частотой неудач, чем подход морфина плюс INSURE.

Основной целью этого протокола исследования является снижение потребности в эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких у недоношенных новорожденных с РДС легкой и средней степени тяжести, нуждающихся в неотложной терапии сурфактантом, путем введения сурфактанта через ларингеальную маску. Вторая цель состоит в том, чтобы сравнить эффективность сурфактанта, вводимого через ЛМА, по сравнению с эндотрахеальной трубкой (ЭТТ) в снижении тяжести РДС. Кроме того, мы дополнительно оценим безопасность введения сурфактанта через LMA.

Основная гипотеза состоит в том, что терапия сурфактантом, проводимая через LMA, не уступает терапии сурфактантом, проводимой через транзиторную интубацию (техника INSURE) с наркотической премедикацией короткого действия при РДС легкой и средней степени тяжести у недоношенных новорожденных.

В это рандомизированное контролируемое исследование будут включены дети с РДС от легкой до умеренной степени в возрасте до 48 часов, с гестационным возрастом от 27 0/7 до 36 6/7 недель, пролеченные с помощью NCPAP (или другого метода NIPPV) ≥ 5 см H2O и FiO2 между 0,30 и 0,60 в течение не менее 2 часов для поддержания насыщения кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) 90-95%.

После получения информированного согласия младенцев случайным образом распределяют (из запечатанных, непрозрачных, последовательно пронумерованных конвертов) в группы «ETT» или «LMA». Группу «ETT» лечат в соответствии с нашим текущим подходом INSURE к терапии сурфактантом (эндотрахеальная интубация после премедикации атропином + ремифентанилом), тогда как группе «LMA» будет премедикация атропином перед введением LMA для введения сурфактанта.

Обе группы будут получать Инфасурф (3 мл/кг), закапываемый двумя аликвотами через их соответствующие дыхательные пути, после чего следует ИПП в течение не менее 5 минут. Искусственные дыхательные пути будут удалены, и пациент вернется в NCPAP/NIPPV через 15 минут, если спонтанное дыхание будет адекватным. Показания к повторной дозировке сурфактанта и ИВЛ будут одинаковыми для обеих групп. Младенцы будут продолжать или начинать вспомогательную вентиляцию через ЭТТ, если произойдет любое из следующих событий:

• стойкое апноэ;
• Сильные ретракции;
• Невозможность снижения FiO2 < 60%

Критерии повторной дозировки ПАВ:

1. В течение 8 часов после первой дозы сурфактанта:

   • FiO2 на 20% выше исходного уровня FiO2 после исключения других очевидных причин дыхательной недостаточности, таких как пневмоторакс.

   Если у пациентов любой группы требуется раннее повторное введение сурфактанта, его вводят через ЭТТ (т. е. пациенты с ЛМА будут интубированы и получат дозу сурфактанта через ЭТТ).

2. Через 8 часов после первой дозы сурфактанта:

   • FiO2 ≥ 60% или;
   • FiO2 ≥ 30% связан с ухудшением клинических признаков РДС.

Если требуется поздняя повторная доза у пациентов из группы LMA, разрешается использование LMA для второй дозы. В группе ЭТТ все дозы вводятся через ЭТТ.