Surfaktant přes endotracheální trubici vs. laryngeální maska ​​Airway (LMA) u předčasně narozených novorozenců se syndromem respirační tísně

Syndrom respirační tísně (RDS) v důsledku nedostatku plicního surfaktantu je běžný u předčasně narozených novorozenců. Včasná léčba surfaktantem zlepšuje okysličení, snižuje potřebu následné mechanické ventilace, snižuje výskyt plicních úniků vzduchu a chronických plicních onemocnění a také snižuje úmrtnost extrémně nedonošených novorozenců. Optimální léčba RDS zahrnuje terapii surfaktanty a vyhýbání se invazivní mechanické ventilaci pomocí režimů nazálního kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (NCPAP nebo NIPPV). Současný standardní způsob dodávání surfaktantu vyžaduje tracheální intubaci a alespoň krátkou přetlakovou ventilaci, jako v přístupu INSURE (Intubation-Surfactant-Extubation). Protože tracheální intubace způsobuje bolest a fyziologickou nestabilitu zprostředkovanou vagem u novorozenců, doporučuje se premedikace atropinem a narkotiky. Narkotická premedikace však zvyšuje respirační depresi, která může vyžadovat trvalou mechanickou ventilaci, což přispívá k selhání INSURE. V nedávné studii v našem centru byla standardní předléčba morfinem a atropinem spojena se selháním INSURE u více než 2/3 pacientů. V důsledku toho jsme nedávno změnili naši standardní premedikaci INSURE na kombinaci atropinu a remifentanilu (rychlý nástup, krátkodobě působící narkotikum). Laryngeal Mask Airway (LMA) je komerčně dostupný, méně invazivní umělý vzduchovod, který není nutné zavádět do průdušnice; je schválen FDA pro použití u novorozenců; předběžné údaje naznačují, že může být použit pro podávání surfaktantu, což bylo v naší studii spojeno s nižší mírou selhání než přístup morfin plus INSURE.

Hlavním cílem tohoto protokolu studie je snížit potřebu endotracheální intubace a mechanické ventilace u předčasně narozených novorozenců s mírným až středně závažným RDS, kteří potřebují záchrannou surfaktantovou terapii nakapáním surfaktantu přes LMA. Druhým cílem je porovnat účinnost surfaktantu podávaného prostřednictvím LMA oproti endotracheální trubici (ETT) při snižování závažnosti RDS. Kromě toho dále vyhodnotíme bezpečnost podávání povrchově aktivní látky prostřednictvím LMA.

Primární hypotézou je, že surfaktantová terapie podávaná prostřednictvím LMA není horší než surfaktantová terapie dodávaná prostřednictvím přechodné intubace (technika INSURE) s krátkodobě působící narkotickou premedikací pro mírný až středně závažný RDS u předčasně narozených novorozenců.

Tato randomizovaná kontrolovaná studie bude zahrnovat děti s mírným až středně těžkým RDS, mladší než 48 hodin, s gestačním věkem 27 0/7 až 36 6/7 týdnů, léčené NCPAP (nebo jinou modalitou NIPPV) ≥ 5 cm H2O a FiO2 mezi 0,30 a 0,60 po dobu alespoň 2 hodin k udržení saturace kyslíkem pomocí pulzní oxymetrie (SpO2) 90-95 %.

Po obdržení informovaného souhlasu jsou děti náhodně rozděleny (ze zapečetěných, neprůhledných, průběžně číslovaných obálek) do skupin „ETT“ nebo „LMA“. Skupina „ETT“ je řízena podle našeho současného přístupu INSURE k terapii surfaktanty (endotracheální intubace po premedikaci atropinem + remifentanilem), zatímco skupina „LMA“ bude před zavedením LMA pro aplikaci surfaktantu premedikována atropinem.

Obě skupiny dostanou Infasurf (3 ml/kg) nakapaný ve 2 alikvotech prostřednictvím jejich příslušných dýchacích cest a následně PPV po dobu alespoň 5 minut. Umělé dýchací cesty budou odstraněny a pacient se vrátí do NCPAP/NIPPV do 15 minut, pokud jsou spontánní dýchání dostatečné. Indikace pro opakované dávkování povrchově aktivní látky a mechanickou ventilaci budou pro obě skupiny ekvivalentní. Děti budou pokračovat nebo zahájí asistovanou ventilaci prostřednictvím ETT, pokud nastane některá z následujících situací:

• Přetrvávající apnoe;
• Závažné retrakce;
• Neschopnost odstavit FiO2 < 60 %

Kritéria pro opětovné dávkování povrchově aktivní látky:

1. Do 8 hodin po první dávce povrchově aktivní látky:

   • FiO2 o 20 % vyšší než výchozí FiO2, po vyloučení jiných zjevných příčin respirační insuficience, jako je pneumotorax.

   Pokud je u pacientů kterékoli skupiny potřeba včasné opětovné dávkování surfaktantu, bude podáváno prostřednictvím ETT (tj. pacienti s LMA budou intubováni a dostanou dávku surfaktantu prostřednictvím ETT).

2. Po 8 hodinách od první dávky povrchově aktivní látky:

   • Fi02 je > 60 %, nebo;
   • FiO2 je z ≥ 30 % spojeno se zhoršením klinických příznaků RDS.

Pokud je u pacientů ze skupiny LMA nutné pozdní opětovné dávkování, je použití LMA povoleno pro druhou dávku. Ve skupině ETT jsou všechny dávky podávány prostřednictvím ETT.