Środek powierzchniowo czynny przez rurkę dotchawiczą a maska ​​krtaniowa (LMA) u wcześniaków z zespołem zaburzeń oddechowych

Zespół zaburzeń oddychania (RDS) spowodowany niedoborem płucnego środka powierzchniowo czynnego jest powszechny u wcześniaków. Wczesne podanie surfaktantu poprawia utlenowanie, zmniejsza potrzebę późniejszej wentylacji mechanicznej, zmniejsza częstość przecieków płucnych i przewlekłych chorób płuc, a także zmniejsza śmiertelność skrajnie wcześniaków. Optymalne leczenie RDS obejmuje terapię środkiem powierzchniowo czynnym i unikanie inwazyjnej wentylacji mechanicznej poprzez stosowanie trybów ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (NCPAP lub NIPPV). Obecna standardowa metoda podawania środka powierzchniowo czynnego wymaga intubacji dotchawiczej i co najmniej krótkiej wentylacji dodatnim ciśnieniem, jak w podejściu INSURE (Intubation-Surfactant-Extubation). Ponieważ intubacja dotchawicza powoduje u noworodków ból i niestabilność fizjologiczną za pośrednictwem nerwu błędnego, zaleca się premedykację atropiną i lekiem narkotycznym. Jednak premedykacja narkotyczna zwiększa depresję oddechową, co może wymagać przedłużonej wentylacji mechanicznej, przyczyniając się w ten sposób do niepowodzenia UBEZPIECZENIA. W niedawnym badaniu w naszym ośrodku standardowe leczenie wstępne morfiną i atropiną wiązało się z niepowodzeniem INSURE u ponad 2/3 pacjentów. W związku z tym ostatnio zmieniliśmy naszą standardową premedykację dla INSURE na połączenie atropiny i remifentanylu (lek o szybkim początku, krótko działający). Maska krtaniowa (LMA) to dostępna w handlu, mniej inwazyjna sztuczna droga oddechowa, której nie trzeba wprowadzać do tchawicy; jest zatwierdzony przez FDA do stosowania u noworodków; wstępne dane sugerują, że może być stosowany do podawania środków powierzchniowo czynnych, co w naszym badaniu wiązało się z niższym odsetkiem niepowodzeń niż podejście morfina plus INSURE.

Głównym celem tego protokołu badania jest zmniejszenie konieczności intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej u wcześniaków z łagodnym do umiarkowanego RDS wymagających ratunkowej terapii środkiem powierzchniowo czynnym poprzez wkraplanie środka powierzchniowo czynnego przez LMA. Drugim celem jest porównanie skuteczności środka powierzchniowo czynnego podawanego przez LMA w porównaniu z rurką dotchawiczą (ETT) w zmniejszaniu ciężkości RDS. Dodatkowo będziemy dalej oceniać bezpieczeństwo podawania środka powierzchniowo czynnego przez LMA.

Podstawowa hipoteza jest taka, że ​​terapia środkami powierzchniowo czynnymi dostarczana przez LMA nie jest gorsza od terapii środkami powierzchniowo czynnymi prowadzonymi przez przejściową intubację (technika INSURE) z krótko działającą premedykacją narkotyczną w przypadku łagodnego do umiarkowanego RDS u wcześniaków.

To randomizowane badanie kontrolowane obejmie dzieci z RDS o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, w wieku poniżej 48 godzin, z wiekiem ciążowym od 27 0/7 do 36 6/7 tygodni, leczone metodą NCPAP (lub inną metodą NIPPV) ≥ 5 cm H2O i FiO2 między 0,30 a 0,60 przez co najmniej 2 godziny, aby utrzymać nasycenie tlenem za pomocą pulsoksymetrii (SpO2) 90-95%.

Po uzyskaniu świadomej zgody dzieci są losowo przydzielane (z zapieczętowanych, nieprzezroczystych, kolejno numerowanych kopert) do grup „ETT” lub „LMA”. Grupa „ETT” jest prowadzona zgodnie z naszym obecnym podejściem INSURE do terapii środkami powierzchniowo czynnymi (intubacja dotchawicza po premedykacji atropiną + remifentanylem), podczas gdy grupa „LMA” będzie premedykowana atropiną przed założeniem LMA w celu podania środka powierzchniowo czynnego.

Obie grupy otrzymają Infasurf (3 ml/kg) podany w 2 porcjach przez odpowiednie drogi oddechowe, a następnie PPV przez co najmniej 5 minut. Sztuczne drogi oddechowe zostaną usunięte, a pacjent wróci do NCPAP/NIPPV po 15 minutach, jeśli spontaniczne oddychanie będzie wystarczające. Wskazania do ponownego podania surfaktantu i wentylacji mechanicznej będą takie same dla obu grup. Niemowlęta będą kontynuować lub zainicjować wentylację wspomaganą przez ETT, jeśli wystąpi którykolwiek z poniższych warunków:

• Uporczywy bezdech;
• Poważne wycofania;
• Brak możliwości odzwyczajenia FiO2 < 60%

Kryteria ponownego podania środka powierzchniowo czynnego:

1. W ciągu 8 godzin po pierwszej dawce środka powierzchniowo czynnego:

   • FiO2 o 20% wyższe niż FiO2 wyjściowe, po wykluczeniu innych oczywistych przyczyn niewydolności oddechowej, takich jak odma opłucnowa.

   Jeśli konieczne jest wczesne ponowne podanie środka powierzchniowo czynnego pacjentom z którejkolwiek z grup, zostanie ono podane przez ETT (tj. pacjenci z LMA zostaną zaintubowani i otrzymają dawkę środka powierzchniowo czynnego przez ETT)

2. Powyżej 8 godzin od pierwszej dawki środka powierzchniowo czynnego:

   • FiO2 wynosi ≥ 60% lub;
   • FiO2 jest ≥ 30% związane z pogorszeniem objawów klinicznych RDS.

Jeśli konieczne jest późne ponowne podanie dawki u pacjentów z grupy LMA, użycie LMA jest dozwolone w przypadku drugiej dawki. W grupie ETT wszystkie dawki podaje się przez ETT.