Surfaktant via endotracheal tube vs. Laryngeal Mask Airway (LMA) hos præmature nyfødte med respiratorisk distress-syndrom

Respiratory Distress Syndrome (RDS) på grund af mangel på pulmonalt overfladeaktivt stof er almindeligt hos præmature nyfødte. Tidlig behandling med overfladeaktivt middel forbedrer iltningen, reducerer behovet for efterfølgende mekanisk ventilation, mindsker forekomsten af ​​lungeudslip og kronisk lungesygdom og det reducerer også dødeligheden hos ekstremt for tidligt fødte nyfødte. Optimal behandling af RDS omfatter terapi med overfladeaktive stoffer og undgåelse af invasiv mekanisk ventilation ved at bruge nasale kontinuerlige positive luftvejstryk-tilstande (NCPAP eller NIPPV). Den nuværende standardmetode til tilførsel af overfladeaktive stoffer kræver tracheal intubation og i det mindste kort overtryksventilation, som i INSURE-tilgangen (Intubation-Surfactant-Extubation). Fordi tracheal intubation forårsager smerte og vagal-medieret fysiologisk ustabilitet hos nyfødte, anbefales præmedicinering med atropin og et narkotikum. Narkotisk præmedicinering øger imidlertid respirationsdepression, hvilket kan kræve vedvarende mekanisk ventilation, hvilket bidrager til, at INSURE fejler. I et nyligt forsøg på vores center var standard forbehandling med morfin og atropin forbundet med svigt af INSURE hos mere end 2/3 af patienterne. Derfor har vi for nylig ændret vores standard præmedicinering for INSURE til kombinationen af ​​atropin og remifentanil (et hurtigt indsættende, korttidsvirkende narkotikum). Laryngeal Mask Airway (LMA) er en kommercielt tilgængelig, mindre invasiv kunstig luftvej, der ikke behøver at blive indsat i luftrøret; det er FDA-godkendt til brug hos nyfødte; foreløbige data tyder på, at det kan bruges til administration af overfladeaktive stoffer, som i vores forsøg var forbundet med en lavere fejlrate end morfin plus INSURE-metoden.

Hovedformålet med denne undersøgelsesprotokol er at reducere behovet for endotracheal intubation og mekanisk ventilation hos præmature nyfødte med mild til moderat RDS, der har behov for redningsbehandling med overfladeaktivt middel, ved at indsprøjte overfladeaktivt middel gennem en LMA. Et andet formål er at sammenligne effektiviteten af ​​overfladeaktivt stof administreret via LMA versus endotracheal tube (ETT) til at mindske sværhedsgraden af ​​RDS. Derudover vil vi yderligere evaluere sikkerheden ved administration af overfladeaktive stoffer via LMA.

Den primære hypotese er, at surfactant-terapi leveret via LMA ikke er ringere end surfactant-terapi leveret via transient intubation (INSURE-teknik) med korttidsvirkende narkotisk præmedicinering til mild til moderat RDS hos præmature nyfødte.

Dette randomiserede kontrollerede forsøg vil omfatte babyer med mild til moderat RDS, mindre end 48 timer gamle, med svangerskabsalder 27 0/7 til 36 6/7 uger, behandlet med NCPAP (eller anden NIPPV-modalitet) ≥ 5 cm H2O og FiO2 mellem 0,30 og 0,60 i mindst 2 timer for at opretholde iltmætning ved pulsoximetri (SpO2) 90-95%.

Efter informeret samtykke er opnået, tildeles babyer tilfældigt (fra forseglede, uigennemsigtige, fortløbende nummererede kuverter) til "ETT" eller "LMA" grupper. "ETT"-gruppen styres i overensstemmelse med vores nuværende INSURE-tilgang til overfladeaktivt terapi (endotracheal intubation efter præmedicinering med atropin + remifentanil), hvorimod "LMA"-gruppen vil blive præmedicineret med atropin før LMA indsættelse til surfaktant administration.

Begge grupper vil modtage Infasurf (3 ml/kg) indpodet i 2 portioner via deres respektive luftveje efterfulgt af PPV i mindst 5 minutter. De kunstige luftveje vil blive fjernet, og patienten returneres til NCPAP/NIPPV inden for 15 minutter, hvis spontane respirationer er tilstrækkelige. Indikationer for gendosering af overfladeaktive stoffer og mekanisk ventilation vil være ækvivalente for begge grupper. Babyer vil fortsætte eller starte assisteret ventilation via ETT, hvis noget af følgende opstår:

• Vedvarende apnø;
• Alvorlige tilbagetrækninger;
• Manglende evne til at fravænne FiO2 < 60 %

Kriterier for gendosering med overfladeaktivt stof:

1. Inden for 8 timer efter første dosis af overfladeaktivt stof:

   • FiO2 20 % højere end baseline FiO2 efter udelukkelse af andre åbenlyse årsager til respiratorisk insufficiens, såsom pneumothorax.

   Hvis tidlig gendosering af overfladeaktivt stof er nødvendig hos patienter fra en af ​​grupperne, vil det blive administreret via ETT (dvs. LMA-patienter vil blive intuberet og vil modtage dosis af overfladeaktivt middel via ETT)

2. Ud over 8 timer efter den første dosis af overfladeaktivt stof:

   • FiO2 er ≥ 60%, eller;
   • FiO2 er ≥ 30 % forbundet med forværrede kliniske tegn på RDS.

Hvis sen gendosering er nødvendig hos patienter i LMA-gruppen, er brug af LMA tilladt til den anden dosis. I ETT-gruppen gives alle doser via ETT.