Surfactant via endotracheale tube vs. larynxmaskerluchtweg (LMA) bij te vroeg geboren neonaten met respiratoir distress-syndroom

Respiratory Distress Syndrome (RDS) als gevolg van een tekort aan pulmonale surfactant komt vaak voor bij premature pasgeborenen. Vroegtijdige behandeling met surfactant verbetert de oxygenatie, vermindert de behoefte aan daaropvolgende mechanische beademing, vermindert de incidentie van pulmonaire luchtlekken en chronische longziekte en vermindert ook de mortaliteit bij extreem premature pasgeborenen. Optimale behandeling van RDS omvat therapie met oppervlakteactieve stoffen en het vermijden van invasieve mechanische ventilatie door nasale continue positieve luchtwegdrukmodi (NCPAP of NIPPV) te gebruiken. De huidige standaardmethode voor toediening van oppervlakteactieve stoffen vereist tracheale intubatie en ten minste korte overdrukventilatie, zoals bij de INSURE-benadering (Intubation-Surfactant-Extubation). Omdat tracheale intubatie bij pasgeborenen pijn en vagale gemedieerde fysiologische instabiliteit veroorzaakt, wordt premedicatie met atropine en een verdovend middel aanbevolen. Premedicatie met verdovende middelen verhoogt echter de ademhalingsdepressie, waarvoor mogelijk langdurige mechanische beademing nodig is, wat bijdraagt ​​​​aan het falen van INSURE. In een recent onderzoek in ons centrum werd standaard voorbehandeling met morfine en atropine geassocieerd met falen van INSURE bij meer dan 2/3 van de patiënten. Daarom hebben we onlangs onze standaardpremedicatie voor INSURE gewijzigd in de combinatie van atropine en remifentanil (een snel intredend, kortwerkend verdovend middel). De Laryngeal Mask Airway (LMA) is een in de handel verkrijgbare, minder invasieve kunstmatige luchtweg die niet in de luchtpijp hoeft te worden ingebracht; het is door de FDA goedgekeurd voor gebruik bij pasgeborenen; voorlopige gegevens suggereren dat het kan worden gebruikt voor toediening van oppervlakteactieve stoffen, wat in ons onderzoek gepaard ging met een lager faalpercentage dan de morfine plus INSURE-benadering.

Het hoofddoel van dit onderzoeksprotocol is het verminderen van de behoefte aan endotracheale intubatie en mechanische beademing bij te vroeg geboren neonaten met milde tot matige RDS die reddingstherapie met oppervlakteactieve stoffen nodig hebben door oppervlakteactieve stof via een LMA in te druppelen. Een tweede doel is het vergelijken van de werkzaamheid van surfactant toegediend via LMA versus endotracheale tube (ETT) bij het verminderen van de ernst van RDS. Daarnaast zullen we de veiligheid van toediening van surfactanten via LMA verder evalueren.

De primaire hypothese is dat therapie met surfactanten die via LMA wordt toegediend, niet inferieur is aan therapie met surfactanten die wordt toegediend via voorbijgaande intubatie (INSURE-techniek) met kortwerkende narcotische premedicatie voor milde tot matige RDS bij premature neonaten.

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie omvat baby's met lichte tot matige RDS, jonger dan 48 uur, met een zwangerschapsduur van 27 0/7 tot 36 6/7 weken, behandeld met NCPAP (of andere NIPPV-modaliteit) ≥ 5 cm H2O en FiO2 tussen 0,30 en 0,60 gedurende minimaal 2 uur om de zuurstofverzadiging door middel van pulsoximetrie (SpO2) op 90-95% te houden.

Nadat geïnformeerde toestemming is verkregen, worden baby's willekeurig toegewezen (uit verzegelde, ondoorzichtige, opeenvolgend genummerde enveloppen) aan "ETT"- of "LMA"-groepen. De "ETT"-groep wordt beheerd volgens onze huidige INSURE-benadering van surfactanttherapie (endotracheale intubatie na premedicatie met atropine + remifentanil), terwijl de "LMA"-groep premedicatie met atropine krijgt vóór LMA-insertie voor toediening van surfactant.

Beide groepen krijgen Infasurf (3 ml/kg) toegediend in 2 aliquots via hun respectievelijke luchtweg, gevolgd door PPV gedurende minstens 5 minuten. De kunstmatige luchtweg wordt verwijderd en de patiënt wordt binnen 15 minuten teruggebracht naar NCPAP/NIPPV, als de spontane ademhaling voldoende is. De indicaties voor herdosering van oppervlakteactieve stoffen en mechanische ventilatie zullen voor beide groepen gelijk zijn. Baby's zullen geassisteerde beademing via ETT voortzetten of starten als een van de volgende situaties zich voordoet:

• aanhoudende apneu;
• Ernstige intrekkingen;
• Onvermogen om FiO2 te spenen < 60%

Criteria voor herdosering met oppervlakteactieve stof:

1. Binnen 8 uur na de eerste dosis surfactant:

   • FiO2 20% hoger dan de baseline FiO2, na uitsluiting van andere voor de hand liggende oorzaken van respiratoire insufficiëntie, zoals pneumothorax.

   Als vroege herdosering van oppervlakteactieve stof nodig is bij patiënten van een van beide groepen, wordt deze toegediend via ETT (d.w.z. LMA-patiënten worden geïntubeerd en krijgen de dosis oppervlakteactieve stof via ETT)

2. Meer dan 8 uur na de eerste dosis oppervlakteactieve stof:

   • FiO2 is ≥ 60%, of;
   • FiO2 is ≥ 30% geassocieerd met verslechtering van de klinische symptomen van RDS.

Als late herdosering nodig is bij patiënten van de LMA-groep, is het gebruik van de LMA toegestaan ​​voor de tweede dosis. In de ETT-groep worden alle doses via de ETT gegeven.