Surfactante via tubo endotraqueal versus máscara laríngea (LMA) em recém-nascidos prematuros com síndrome do desconforto respiratório

A Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) devido à deficiência de surfactante pulmonar é comum em recém-nascidos prematuros. O tratamento precoce com surfactante melhora a oxigenação, reduz a necessidade de ventilação mecânica subseqüente, diminui a incidência de fugas aéreas pulmonares e doenças pulmonares crônicas e também reduz a mortalidade em recém-nascidos extremamente prematuros. O tratamento ideal da SDR inclui a terapia com surfactante e evitar a ventilação mecânica invasiva usando modos de pressão positiva contínua nasal nas vias aéreas (NCPAP ou NIPPV). O método padrão atual de administração de surfactante requer intubação traqueal e pelo menos uma breve ventilação com pressão positiva, como na abordagem INSURE (Intubação-Surfactante-Extubação). Como a intubação traqueal causa dor e instabilidade fisiológica vagal mediada em recém-nascidos, recomenda-se a pré-medicação com atropina e um narcótico. No entanto, a pré-medicação narcótica aumenta a depressão respiratória, que pode requerer ventilação mecânica sustentada, contribuindo assim para o fracasso do INSURE. Em um estudo recente em nosso centro, o pré-tratamento padrão com morfina e atropina foi associado à falha do INSURE em mais de 2/3 dos pacientes. Consequentemente, recentemente mudamos nossa pré-medicação padrão para INSURE para a combinação de atropina e remifentanil (um narcótico de ação rápida e ação rápida). A máscara laríngea (LMA) é uma via aérea artificial menos invasiva disponível comercialmente que não precisa ser inserida na traquéia; é aprovado pela FDA para uso em neonatos; dados preliminares sugerem que ele pode ser usado para administração de surfactante, que em nosso estudo foi associado a uma taxa de falha menor do que a morfina mais a abordagem INSURE.

O principal objetivo deste protocolo de estudo é reduzir a necessidade de intubação endotraqueal e ventilação mecânica em recém-nascidos prematuros com SDR leve a moderada que necessitam de terapia de resgate com surfactante por meio da instilação de surfactante através de uma ML. Um segundo objetivo é comparar a eficácia do surfactante administrado via LMA versus tubo endotraqueal (ETT) na diminuição da gravidade da SDR. Além disso, avaliaremos ainda mais a segurança da administração de surfactante via LMA.

A hipótese primária é que a terapia com surfactante administrada via ML não é inferior à terapia com surfactante administrada por intubação transitória (técnica INSURE) com pré-medicação narcótica de ação curta para SDR leve a moderada em neonatos prematuros.

Este estudo controlado randomizado incluirá bebês com SDR leve a moderado, menos de 48 horas de idade, com idade gestacional de 27 0/7 a 36 6/7 semanas, tratados com NCPAP (ou outra modalidade de NIPPV) ≥ 5 cm H2O e FiO2 entre 0,30 e 0,60 por pelo menos 2 horas para manter a saturação de oxigênio por oximetria de pulso (SpO2) 90-95%.

Após a obtenção do consentimento informado, os bebês são designados aleatoriamente (a partir de envelopes selados, opacos e numerados consecutivamente) para os grupos "ETT" ou "LMA". O grupo "ETT" é administrado de acordo com nossa abordagem INSURE atual para terapia com surfactante (intubação endotraqueal após pré-medicação com atropina + remifentanil), enquanto o grupo "LMA" será pré-medicado com atropina antes da inserção da ML para administração de surfactante.

Ambos os grupos receberão Infasurf (3mL/kg) instilado em 2 alíquotas via via aérea, seguido de VPP por no mínimo 5 minutos. A via aérea artificial será removida e o paciente retornará ao NCPAP/NIPPV em 15 minutos, se as respirações espontâneas forem adequadas. As indicações para redosagem de surfactante e ventilação mecânica serão equivalentes para ambos os grupos. Os bebês continuarão ou iniciarão a ventilação assistida via ETT se ocorrer alguma das seguintes situações:

• Apneia persistente;
• Retrações severas;
• Incapacidade de desmamar FiO2 < 60%

Critérios para redosagem com surfactante:

1. Dentro de 8 horas após a primeira dose de surfactante:

   • FiO2 20% maior que a FiO2 basal, após excluir outras causas óbvias de insuficiência respiratória, como pneumotórax.

   Se for necessária uma nova dosagem precoce de surfactante em pacientes de qualquer um dos grupos, ela será administrada via ETT (ou seja, os pacientes com ML serão intubados e receberão a dose de surfactante via ETT)

2. Além de 8 horas da primeira dose de surfactante:

   • FiO2 é ≥ 60%, ou;
   • A FiO2 é ≥ 30% associada à piora dos sinais clínicos de SDR.

Se for necessária uma nova dosagem tardia em pacientes do grupo LMA, o uso da LMA é permitido para a segunda dose. No grupo ETT, todas as doses são dadas via ETT.