Postamputaation toiminnan parantaminen vähentämällä haamukipua perifeeristen jatkuvien perifeeristen hermolohkojen avulla: puolustusministeriön rahoittama monikeskustutkimus

Koehenkilöt saavat 2 perineuraalista katetria: reisiluun ja iskias. Korkeataajuisella lineaarisella ultraäänimuuntimella kohdehermot tunnistetaan poikkileikkauskuvassa: iskiashermo, joka on proksimaalinen odotettuun amputaatiotasoon, ja reisihermo nivusrypyssä. Jokaista sisäänvientiä varten normaalia suolaliuosta ruiskutetaan neulan kautta perineuraalisen tilan avaamiseksi, mikä mahdollistaa perineuraalkatetrin asettamisen myöhemmin 3–5 cm neulan kärjen yli. Neula poistetaan katetrin päältä, katetri kiinnitetään ihoon ja peitetään okklusiivisilla sidoksilla. Paikallispuudutus (20 ml, lidokaiini 2 % ja epinefriiniä 2,5 µg/ml) ruiskutetaan jokaisen katetrin kautta.

Hermolohkot arvioidaan 20 minuuttia paikallispuudutusruiskeen jälkeen, ja katetrin lisäys katsotaan onnistuneeksi, kun koehenkilöiden kylmän lämpötilan tunne on heikentynyt (alkoholipuikkoja) kunkin kohdehermon sopivassa ihon jakautumisessa. Katetrit voidaan bolusoida uudelleen 2 % lidokaiinilla ja 2,5 µg/ml epinefriinillä paikan johtajan harkinnan mukaan.

Hoitoryhmämääräys (satunnaistaminen). Koehenkilöt satunnaistetaan kahteen ryhmään:

1. Kokeellinen: bupivakaiini 0,3 % (tai ropivakaiini 0,5 %) yhteensä 7 päivän ajan
2. Kontrolli: bupivakaiini 0,1 % (tai ropivakaiini 0,2 %) 1 päivän ajan, jonka jälkeen normaali suolaliuos 6 lisäpäivää

Satunnaistaminen ositetaan oppilaitoskohtaisesti satunnaisesti valittuihin lohkokokoihin 2 tai 4. Kunkin laitoksen tutkiva farmaseutit valmistelevat kaikki tutkimusratkaisut satunnaistusluetteloiden mukaisesti. Maskin paljastaminen ei tapahdu ennen kuin tilastollinen analyysi on valmis (kutsutaan "kolminkertaiseksi peittämiseksi").

Perineuraalisten infuusioiden lisäksi koehenkilöt saavat normaalin hoidon suun kautta ja suonensisäisesti leikkauksen jälkeisiä kipulääkkeitä. Perineuraaliset infuusiot aloitetaan leikkaus- tai toipumishuoneessa. Alaraajojen katetrien jatkuva perusinfuusionopeus määräytyy amputaation sijainnin mukaan: polven alapuolella [reisiluun 3 ml/h; iskias 5 ml/h] ja polven yläpuolella [femoraalinen 5 ml/h; iskias 3 ml/h]. Potilaan kontrolloimaa bolusannosta ei sisällytetä.

Leikkauksen jälkeisen päivän 1 aamuna paikallispuudutussäiliöt korvataan uusilla säiliöillä, jotka sisältävät tutkimusinfusaattia: lisää bupivakaiinia 0,3 % kokeelliselle ryhmälle [vaihtoehto: ropivakaiini 0,5 %]; normaali suolaliuos kontrolliryhmälle. Koehenkilöt kotiutetaan kannettavilla infuusiopumpuilla, kun he ovat lääkinnällisesti valmiita, ilman rajoituksia tutkimukseen osallistumisesta ja heille soitetaan päivittäin. Jos ennenaikainen irtoaminen tapahtuu ennen 72 tuntia, tutkittava voi halutessaan vaihtaa katetrin heti, kun se voidaan sopia tutkijoiden kanssa (vähintään 72 tuntia katsotaan onnistuneeksi hoitohakemukseksi).

Seitsemän päivää katetrin asettamisen jälkeen tutkittavat tai heidän huoltajansa poistavat perineuraaliset katetrit tutkijan puhelimitse antamien ohjeiden mukaisesti.

Tulosmittaukset (päätepisteet). Ensisijainen päätepiste on liikkuvuus 9 kuukauden kuluttua leikkauksesta (mitattu liikkumiskykyindeksillä). Ensisijaisissa analyyseissä verrataan kahta hoitoryhmää. Päätepisteet arvioidaan lähtötilanteessa (leikkauksen jälkeinen päivä 0), joko 0,3 % tai 0,1 % bupivakaiinin [vaihtoehto: ropivakaiini 0,5 % tai 0,2 %] ensimmäisen infuusion aikana (leikkauksen jälkeisen päivän 1 aamu); toisen joko bupivakaiini 0,3 % [vaihtoehto: ropivakaiini 0,5 %] tai lumelääke (leikkauksen jälkeinen päivä 2) infuusion aikana infuusion päätyttyä (leikkauksen jälkeinen päivä 8) ja seurantajakson aikana (leikkauksen jälkeiset kuukaudet 1, 3, 6 , 9 ja 12).

Kyselylomakkeet erottavat raajakivun useista ulottuvuuksista:

Jäljellä oleva raajakipu ("kanto"): kivuliaita tuntemuksia, jotka ovat paikallisesti fyysisesti edelleen läsnä olevaan raajan osaan Phantom-raajan tuntemukset: ei-kipulliset tuntemukset, jotka viittaavat kadonneeseen ruumiinosaan Phantom-raajan kipu: kivuliaita tuntemuksia, jotka viittaavat kadonneeseen ruumiinosaan

Lääketieteellinen historia sisältää indikaatiota amputaatiosta, leikkausraajan historiaa (esim. aiemmat leikkaukset), leikkausta edeltävät raajan kiputasot (esim. pienin, keskimääräinen, pahin ja nykyinen), liitännäissairaudet, lääkkeet ja amputaatiotaso. Lisäksi käytämme PTSD-tarkistuslistaa (PCL-C) lähtötilanteessa.

Hypoteesi 1: Liikkuvuus lisääntyy merkittävästi 12 kuukauden kuluessa kirurgisesta amputaatiosta 7 päivän korkean pitoisuuden perioperatiivisella CPNB:llä verrattuna tavanomaiseen ja tavanomaiseen kivunlievitykseen (mitattu Locomotor Capabilities Index-5:llä). Ehdotetun tutkimuksen ensisijainen tulosmittaus tapahtuu 9 kuukauden ajankohdassa.

Hypoteesi 2: Yleinen fyysinen ja emotionaalinen vamma on huomattavasti pienempi 12 kuukauden sisällä kirurgisesta amputaatiosta 7 päivän korkean pitoisuuden perioperatiivisella CPNB:llä verrattuna tavalliseen ja tavanomaiseen analgesiaan (mitattuna Maailman terveysjärjestön vammaisuuden arviointiaikataululla 2.0).

Hypoteesi 3: Masennus vähenee merkittävästi 12 kuukauden kuluessa kirurgisesta amputaatiosta 7 päivän korkean pitoisuuden perioperatiivisella CPNB:llä verrattuna tavanomaiseen ja tavanomaiseen kivunlievitykseen (mitattu Beck Depression Inventory -tutkimuksella).

Hypoteesit 4 ja 5: Phantom- ja jäännösraajojen kipu vähenee merkittävästi 12 kuukauden sisällä kirurgisesta amputaatiosta 7 päivän korkean pitoisuuden perioperatiivisella CPNB:llä verrattuna tavanomaiseen ja tavanomaiseen kivunlievitykseen (mitattu lyhyen kipukartoituksen kysymyksillä 1-4) . Nykyinen/nykyinen, pahin, vähiten ja keskimääräinen haamukipu arvioidaan käyttämällä numeerista arviointiasteikkoa (NRS), joka sisältyy lyhyeen kipuluetteloon (lyhytmuoto). Nämä samat toimenpiteet otetaan mukaan myös jäännösraajakipuun. Muita kipuun liittyviä tietoja. Myös ei-kipullisten haamuaistien, haamuraajakipujen ja jäännösraajakipujen esiintymistiheys ja keskimääräinen kesto arvioidaan. Lisäksi muut kivun paikat/vakavuus arvioidaan NRS:n avulla. Lopuksi maskin riittävyyden tutkimiseksi koehenkilöiltä kysytään seuraavana päivänä katetrin poistamista infuusiotyypistä, jota he uskovat saaneensa (aktiivinen lääke vs. lumelääke).

Hypoteesi 6: Opioidien kulutus vähenee merkittävästi 12 kuukauden kuluessa kirurgisesta amputaatiosta 7 päivän korkean pitoisuuden perioperatiivisella CPNB:llä verrattuna tavanomaiseen ja tavanomaiseen kivunlievitykseen (mitattu oraalisina morfiiniekvivalentteina).

Täydentävä kipulääkkeiden käyttö kirjataan kaikkina aikoina.

Tiedonkeruu. Kohteen demografiset, kirurgiset ja CPNB-hallinnointitiedot ladataan kustakin ilmoittautumiskeskuksesta Internetin kautta suojattuun, salasanasuojattuun, salattuun keskuspalvelimeen (RedCap, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio). Kyselylomakkeet kaikille aiheille - riippumatta ilmoittautumiskeskuksesta - hoidetaan puhelimitse Kalifornian yliopistosta San Diegosta. Hoitoryhmän tehtävään naamioitunut henkilökunta suorittaa kaikki arvioinnit.

Tilastollinen suunnitelma ja tietojen analyysi Ensisijaisia ​​analyysejä muutetaan hoidontarkoitukseksi siten, että kaikki satunnaistetut potilaat, jotka saavat ainakin osan tutkimusinterventiosta, otetaan mukaan analyyseihin. Kaikki potilaat analysoidaan siinä ryhmässä, johon heidät satunnaistettiin.

Tavoite 1 – Liikkuvuus (H1). Arvioimme jatkuvien perifeeristen hermosalpausten (CPNB) hoidon vaikutusta standardihoitoon Locomomotor Capabilities Indexin (LCI) ensisijaiseen tulokseen 9 kuukauden kohdalla käyttämällä suhteellista todennäköisyyttä koskevaa logistista regressiomallia, kunhan suhteellisten kertoimien oletus pätee (ts. , P-arvo > 0,05 suhteellisia kertoimia arvioimalla). Siinä tapauksessa, että oletus suhteellisista kertoimista ei pidä paikkaansa, vertaamme ryhmiä käyttämällä Wilcoxonin rank-summatestin laajennusta, jotta kovariaattinen säätö sallitaan. Ensisijaisessa analyysissä käytetään LCI:n kokonaispistemäärää (alue 0-56), kun taas perus- ja edistynyt LCI-alaasteikko, joka koostuu 7 kysymyksestä, katsotaan toissijaisiksi. Lisäanalyyseissä verrataan ryhmiä 6 ja 12 kuukauden kohdalla samalla tuloksella. Emme käytä toistuvia mittauksia tai pitkittäistietomalleja, koska emme odota hoidon vaikutuksen olevan johdonmukainen 6, 9 ja 12 kuukauden aikana.

Tavoite 1 – Yleinen fyysinen ja henkinen vamma (H2). Arvioimme CPBN:n vaikutusta yleiseen fyysiseen ja emotionaaliseen vammaisuuteen mitattuna Maailman terveysjärjestön vammaisuuden arviointiaikataulun 2 (WHODAS2) kyselylomakkeella aikapisteinä 1, 3, 6, 9 ja 12 kuukautta satunnaistamisen jälkeen käyttämällä lineaarista sekavaikutusmallia. ottaakseen huomioon subjektin sisäisen korrelaation ajan kuluessa (olettaen autoregressiivisen korrelaatiorakenteen). Perustason WHODAS2-pisteitä mukautetaan, jotta hoidon vaikutusarvioita saadaan tarkennettua. WHODAS2-yleispisteet 36 kohteen ja 6 ala-asteikon pisteet lasketaan jokaiselle kokeelle käyttämällä monimutkaista pisteytysalgoritmia (jota kutsutaan "item-response-theory" (IRT) -pohjaiseksi pisteytykseksi), joka ottaa huomioon kunkin WHODASin useat vaikeustasot. 2.0 tuote. Pisteet muunnetaan sitten asteikolla 0 (ei vammaisuutta) 100:aan (täysi vamma) tulkinnan helpottamiseksi.

Tavoite 1 – Masennus (H3). Arvioimme CPBN:n vaikutuksen masennukseen 12 kuukauden kuluttua satunnaistamisen jälkeen Beck Depression Inventory -tutkimuksella (BDI-II) mitattuna käyttämällä moninkertaista lineaarista regressiomallia BDI-pisteiden ja kliinisen kohdan mukauttamiseksi sekä hoitoryhmän arvioimiseksi. -sivustokohtainen vuorovaikutus.

Tavoite 2 - Phantom raajakipu (H4), jäännösraajakipu (H5), opioidien kulutus (H6). Arvioimme CPBN:n vaikutusta kuhunkin haamuraajakipuun, jäännösraajakipuun ja opioidien kulutukseen ajan kuluessa käyttämällä lineaarisia sekavaikutusmalleja, kuten edellä on määritelty WHODAS2-pisteiden analysoimiseksi. Näissä malleissa arvioimme hoitoryhmää aikavuorovaikutuksen perusteella kaikkien aikojen (leikkauksen jälkeiset päivät 1, 2, 8, kuukautta 1, 3, 6, 9, 12) sekä hoitoryhmän ja varhaisten aikojen välisen vuorovaikutuksen (leikkauksen jälkeiset päivät 1). , 2, 8) verrattuna myöhäisiin aikoihin (leikkauksen jälkeiset kuukaudet 1, 3, 6, 9, 12).

Opioidien kulutus muunnetaan logaritmiksi (tai muuksi sopivaksi muunnokseksi), jotta havaitut tiedot saadaan normaaliksi ennen mallintamista, ja se analysoidaan kullakin ajankohdalla kulutettujen opioidien määränä. Kaikissa näissä malleissa muokkaamme lähtötilanteen kipupisteitä tai opioidien kulutusta kovariaattina parantaaksemme hoidon vaikutusarvioiden tarkkuutta.

Välianalyysit. Teemme välianalyysit tehokkuuden ja hyödyttömyyden varalta jokaisella 25 prosentilla suunnitellusta ilmoittautumisesta käyttämällä ryhmäjaksoista suunnittelua ja gammakulutusfunktiota alfalle (tehokkuus, parametri -4) ja betalle (hyöty, gammaparametri -2).

Näytteen kokoa koskevia huomioita. Käytimme tätä koetta, jotta pystyisimme havaitsemaan kliinisesti tärkeän eron ryhmien välillä LCI-5:n ensisijaisessa tuloksessa 9 kuukautta satunnaistamisen jälkeen 90 %:n teholla 0,05:n merkitsevyystasolla. Vaikka LCI:n pienin kliinisesti tärkeä ero (MCID) on edelleen määrittelemätön, nykyinen kirjallisuus viittaa siihen, että samankaltaisten instrumenttien MCID on noin 10 % mahdollisesta pistemäärästä tai vastaavasti noin puolet pistemäärän keskihajonnasta. (katso lisätietoja MCID:stä seuraavasta kappaleesta). Siksi tutkimuksessamme käytämme tutkimusta havaitsemaan 5,6 eron 56 pisteen LCI-kokonaispisteissä, ja oletamme, että kokonaispistemäärän SD on 11 (Larsson, 2009 havaitsi SD:n 9 ja 11 kahdella eri aikapisteellä). . Annetuilla olettamuksilla tarvitsisimme 89 koehenkilöä ryhmää kohden tai yhteensä 178 2-näytteen t-testiin. Vaikka analyysissä käytetään suhteellista todennäköisyyttä koskevaa logistista regressiota, 56 pisteen vaihteluvälillä tulosmuuttuja voi olla lähellä normaalijakaumaa ja suunnitellun testin tehon odotetaan olevan lähellä 2-näytteen t-testin tehoa samalla tasolla. tiedot. Sisällyttämällä suunnitellut välianalyysit jokaisella 25 %:lla kaikista ilmoittautuneista, tutkimukseen tarvitaan yhteensä enintään 203 henkilöä. Odotamme enintään 7-8 % potilaista, jotka ovat jääneet seurantaan tai vetäytyvät yhdeksään kuukauteen, rekisteröimme yhteensä enintään 218 potilasta saavuttaaksemme tavoitteen N=203 analyysiin.