Az amputáció utáni működés javítása a fantomfájdalom csökkentésével perioperatív folyamatos perifériás idegblokkokkal: Védelmi Minisztérium által finanszírozott multicentrikus tanulmány

Az alanyok 2 perineurális katétert kapnak: egy femorális és egy ülői katétert. A nagyfrekvenciás lineáris ultrahang-átalakítóval a célidegek keresztmetszeti nézetben azonosíthatók: az ülőideg az amputáció várható szintjéhez közel, a combideg pedig a lágyékráncnál. Minden egyes behelyezéskor normál sóoldatot fecskendeznek be a tűn keresztül, hogy megnyíljanak a perineurális terek, lehetővé téve a perineurális katéter későbbi behelyezését 3-5 cm-rel a tű hegyén túl. A tűt eltávolítják a katéterről, és a katétert a bőrre rögzítik, és okkluzív kötszerrel lefedik. Minden katéteren keresztül helyi érzéstelenítőt (20 ml, 2%-os lidokaint és 2,5 µg/ml epinefrint) fecskendeznek be.

Az idegblokkokat 20 perccel a helyi érzéstelenítő injekció beadása után értékelik, és a katéter behelyezése akkor tekinthető sikeresnek, ha az alanyok csökkent hidegérzékelést mutatnak (alkoholos tamponok) az egyes célidegek megfelelő bőreloszlásában. A katéterek 2%-os lidokainnal és 2,5 µg/ml adrenalinnal újrabolusosíthatók, a helyszíni igazgató döntése alapján.

Kezelési csoport hozzárendelése (randomizálás). Az alanyokat véletlenszerűen két csoport egyikébe sorolják:

1. Kísérleti: bupivakain 0,3% (vagy ropivakain 0,5%), összesen 7 napig
2. Kontroll: bupivakain 0,1% (vagy ropivakain 0,2%) 1 napig, majd normál sóoldat további 6 napig

A véletlenszerű besorolást intézményenként, véletlenszerűen kiválasztott 2 vagy 4 blokkméretre osztják. Minden intézményben a vizsgáló gyógyszerészek készítenek minden vizsgálati megoldást a randomizációs listák szerint. A leleplezés nem történik meg, amíg a statisztikai elemzés be nem fejeződik ("hármas maszkolás").

A perineurális infúziók mellett az alanyok standard ellátásban részesülnek orális és intravénás posztoperatív fájdalomcsillapítókban. A perineurális infúziókat a műtőben vagy a gyógyulási helyiségben kezdik meg. Az alsó végtagi katéterek folyamatos alapinfúziós sebességét az amputáció helye határozza meg: térd alatt [femorális 3 ml/h; ülőizom 5 ml/h] és térd feletti [femorális 5 ml/h; ülőizom 3 ml/h]. A beteg által szabályozott bolus adag nem kerül bele.

Az 1. posztoperatív nap reggelén a helyi érzéstelenítő tartályokat új, vizsgálati infúziót tartalmazó tartályokra cserélik: további bupivakain 0,3% a kísérleti csoportban [alternatíva: ropivakain 0,5%]; normál sóoldat a kontrollcsoport számára. Az alanyokat hordozható infúziós pumpákkal hazaengedik, amikor orvosilag készen állnak, a vizsgálatban való részvétel miatt korlátozás nélkül, és naponta hívják telefonon. Ha az idő előtti elmozdulás 72 óra előtt következik be, az alany dönthet úgy, hogy a katéter cseréjét mielőbb a vizsgálókkal egyeztetni lehet (legalább 72 óra sikeres kezelési kérelemnek minősül).

A katéter behelyezése után hét nappal az alanyok vagy gondozóik eltávolítják a perineurális katétert a vizsgáló telefonos utasításai alapján.

Eredménymérések (végpontok). Az elsődleges végpont a mobilitás lesz a műtétet követő 9 hónap elteltével (a mozgásszervi képességek indexével mérve). Az elsődleges elemzések összehasonlítják a két kezelési csoportot. A végpontokat a kiinduláskor (0. posztoperatív nap) értékelik, a kezdeti 0,3%-os vagy 0,1%-os bupivakain [alternatíva: ropivakain 0,5% vagy 0,2%] infúziója során (az 1. posztoperatív nap reggelén); vagy a 0,3%-os bupivakain [alternatíva: ropivakain 0,5%] vagy a placebo (2. posztoperatív nap) második infúziója során, az infúzió befejezését követően (8. posztoperatív nap) és a követési időszakban (1., 3., 6. posztoperatív hónap) , 9. és 12.).

A kérdőívek megkülönböztetik a végtagfájdalom több dimenzióját:

Maradék végtag ("csonk") fájdalom: a végtag azon részére lokalizált fájdalmas érzések, amelyek még fizikailag jelen vannak Fantom végtagérzések: nem fájdalmas érzések az elveszett testrészre utalva Fantom végtag fájdalom: az elveszett testrészre utaló fájdalmas érzések

Az anamnézis tartalmazza az amputáció indikációit, a műtéti végtag történetét (pl. korábbi műtétek), műtét előtti végtagfájdalom szintje (pl. legkisebb, átlagos, legrosszabb és aktuális), társbetegségek, gyógyszerek és amputációs szint. Ezenkívül a PTSD ellenőrzőlistát (PCL-C) is alkalmazni fogjuk az alaphelyzetben.

1. hipotézis: A mobilitás szignifikánsan megnövekszik a 7 napos, magas koncentrációjú perioperatív CPNB-vel végzett műtéti amputációt követő 12 hónapon belül a szokásos és szokásos fájdalomcsillapításhoz képest (a mozgásképességi index-5-tel mérve). A javasolt vizsgálat elsődleges eredménymérője a 9 hónapos időpontban fog bekövetkezni.

2. hipotézis: Az általános fizikai és érzelmi fogyatékosság szignifikánsan alacsonyabb lesz a 7 napos, nagy koncentrációjú perioperatív CPNB-vel végzett sebészeti amputációt követő 12 hónapon belül a szokásos és szokásos fájdalomcsillapításhoz képest (az Egészségügyi Világszervezet 2.0-s fogyatékosságbecslési ütemtervével mérve).

3. hipotézis: A depresszió szignifikánsan csökkenni fog a 7 napos, magas koncentrációjú perioperatív CPNB-vel végzett műtéti amputációt követő 12 hónapon belül, összehasonlítva a szokásos és szokásos fájdalomcsillapítással (a Beck Depression Inventory-val mérve).

4. és 5. hipotézis: A fantom- és reziduális végtagfájdalom szignifikánsan csökken a 7 napos, nagy koncentrációjú perioperatív CPNB-vel végzett műtéti amputációt követő 12 hónapon belül a szokásos és szokásos fájdalomcsillapításhoz képest (a rövid fájdalomleltár 1-4. kérdésével mérve) . Az aktuális/jelenlegi, a legrosszabb, a legkisebb és az átlagos fantomfájdalmat a rövid fájdalomjegyzékben (rövid formában) szereplő Numeric Rating Scale (NRS) segítségével értékeljük. Ugyanezek az intézkedések a maradék végtagfájdalmakra is vonatkoznak. További fájdalommal kapcsolatos adatok. A nem fájdalmas fantomérzetek, a fantom végtagfájdalom és a maradék végtagfájdalom gyakoriságát és átlagos időtartamát is értékelni fogják. Ezen túlmenően a fájdalom egyéb helyeit/erősségét az NRS segítségével értékelik. Végül a maszkolás megfelelőségének vizsgálata érdekében az alanyokat a katéter eltávolítását követő napon lekérdezik arról az infúziótípusról, amelyet úgy gondolnak, hogy kaptak (aktív gyógyszer kontra placebo).

6. hipotézis: Az opioidfogyasztás szignifikánsan csökken a 7 napos, nagy koncentrációjú perioperatív CPNB-vel végzett műtéti amputációt követő 12 hónapon belül a szokásos és szokásos fájdalomcsillapításhoz képest (orális morfium egyenértékben mérve).

A kiegészítő fájdalomcsillapító-használatot minden időpontban rögzítjük.

Adatgyűjtés. Az alanyok demográfiai, sebészeti és CPNB adminisztrációs adatait minden beiratkozó központból feltöltik az interneten keresztül egy biztonságos, jelszóval védett, titkosított központi szerverre (RedCap, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio). A kérdőíveket minden alanyhoz – a beiratkozási központtól függetlenül – telefonon adják ki a Kaliforniai Egyetem San Diego-tól. A kezelési csoporthoz rendelt maszkos személyzet elvégzi az összes értékelést.

Statisztikai terv és adatelemzés Az elsődleges elemzések a kezelési szándék szerint módosulnak úgy, hogy minden olyan randomizált beteg, aki a vizsgálati beavatkozások egy részét megkapja, bekerüljön az elemzésekbe. Az összes beteget abban a csoportban elemzik, amelybe véletlenszerűen besorolták.

1. cél – Mobilitás (H1). Felmérjük a folyamatos perifériás idegblokkok (CPNB) kezelési hatását a standard terápiával szemben a mozgásszervi képességek indexének (LCI) elsődleges kimenetelére 9 hónap elteltével, arányos odds-logisztikus regressziós modell segítségével, mindaddig, amíg az arányos esélyek feltételezése fennáll (azaz. , P-érték > 0,05 arányos esélyeket értékelve). Abban az esetben, ha az arányos odds-feltevés nem teljesül, a csoportokat a Wilcoxon rang-összeg teszt kiterjesztésével hasonlítjuk össze, hogy lehetővé tegyük a kovariáns kiigazítást. Az elsődleges elemzés a teljes LCI pontszámot (0-56 tartomány) használja, míg az alapvető és haladó LCI alskálákat – amelyek mindegyike 7 kérdésből áll – másodlagosnak tekintjük. További másodlagos elemzések összehasonlítják a 6 és 12 hónapos csoportokat ugyanazon az eredménnyel. Nem használunk ismételt méréseket vagy longitudinális adatmodelleket, mert nem számítunk arra, hogy a kezelés hatása konzisztens lesz 6, 9 és 12 hónapon keresztül.

1. cél – Általános testi és érzelmi fogyatékosság (H2). A CPBN általános testi és érzelmi fogyatékosságra gyakorolt ​​hatását az Egészségügyi Világszervezet (WHODAS2) kérdőíve alapján, a véletlenszerűsítést követő 1., 3., 6., 9. és 12. hónapban, lineáris vegyes hatású modell segítségével értékeljük. hogy figyelembe vegyük az alanyon belüli korrelációt az idő múlásával (autoregresszív korrelációs struktúrát feltételezve). A kiindulási WHODAS2-pontszámokat a kezelési hatások becslésének pontosítása érdekében módosítjuk. A 36 tétel WHODAS2 összpontszáma és a 6 alskála pontszáma minden vizsgára a komplex pontozási algoritmus segítségével kerül kiszámításra (az úgynevezett „tétel-válaszelmélet” (IRT) alapú pontozás), amely minden WHODAS esetében több nehézségi szintet is figyelembe vesz. 2.0 tétel. A pontszámokat ezután egy 0-tól (nincs fogyatékosság) 100-ig (teljes fogyatékosság) skálává alakítják át az értelmezés megkönnyítése érdekében.

1. cél – Depresszió (H3). Felmérjük a CPBN depresszióra gyakorolt ​​hatását 12 hónappal a randomizálást követően, a Beck-depressziós leltár (BDI-II) mérésével, többszörös lineáris regressziós modell segítségével a kiindulási BDI pontszámokhoz és a klinikai helyhez való igazításhoz, valamint a kezelt csoport értékeléséhez. -helyenkénti interakció.

2. cél – fantom végtagfájdalom (H4), maradék végtagfájdalom (H5), opioidfogyasztás (H6). Felmérjük a CPBN hatását a fantom végtagfájdalomra, a maradék végtagfájdalomra és az opioidfogyasztásra az idő múlásával lineáris vegyes hatású modellek segítségével, a WHODAS2 pontszám elemzéséhez fentebb leírtak szerint. Ezekben a modellekben értékeljük a kezelési csoportot az időinterakció minden időszakában (1., 2., 8. posztoperatív nap, 1., 3., 6., 9., 12. hónap), valamint a kezelési csoport és a korai időpontok közötti interakciót (1. posztoperatív nap). , 2, 8) szemben a késői időpontokkal (1., 3., 6., 9., 12. posztoperatív hónap).

Az opioidfogyasztást log-transzformálni kell (vagy más megfelelő transzformációt), hogy a megfigyelt adatokban normális legyen a modellezés előtt, és az egyes időpontokban elfogyasztott opioidok mennyiségeként elemezzük. Ezekben a modellekben a kiindulási fájdalompontszámhoz vagy az opioidfogyasztáshoz igazítjuk kovariánsként, hogy javítsuk a kezelési hatás becslésének pontosságát.

Időközi elemzések. A tervezett beiratkozás minden 25%-ánál időközi elemzéseket fogunk végezni a hatékonyságra és a hiábavalóságra vonatkozóan egy csoportos szekvenciális tervezés és gammaköltési függvény segítségével az alfa (hatékonyság, -4-es paraméter) és a béta (haszontalanság, -2-es gamma-paraméter) függvényében.

A minta méretével kapcsolatos megfontolások. Ezt a kísérletet azért hajtottuk végre, hogy a randomizálást követő 9. hónapban klinikailag fontos különbséget tudjunk kimutatni a csoportok között az LCI-5 elsődleges kimenetelében, 90%-os teljesítménnyel 0,05 szignifikancia szinten. Míg az LCI minimális klinikailag fontos különbsége (MCID) továbbra is meghatározatlan, a jelenlegi irodalom azt sugallja, hogy a hasonló műszerek MCID-je a pontszám lehetséges tartományának körülbelül 10%-a, vagy hasonló módon a pontszám szórásának körülbelül a fele. (Az MCID részleteit lásd a következő bekezdésben). Vizsgálatunkhoz ezért arra kényszerítjük a vizsgálatot, hogy 5,6-os különbséget észleljen az 56 pontos LCI összpontszámon, és 11-es SD-t feltételezünk az összpontszámra (Larsson, 2009 két különböző időpontban 9-es és 11-es eltérést figyelt meg). . A megadott feltevésekkel csoportonként 89 alanyra lenne szükségünk, vagy összesen 178 személyre egy 2 mintás t-próbához. Míg az elemzés arányos odds-logisztikus regressziót használ, az 56 pontos tartományban az eredményváltozó közel lehet a normál eloszláshoz, és a tervezett teszt teljesítménye várhatóan közel lesz egy 2-mintás t-próbához ugyanazon. adat. A tervezett időközi elemzéseket a teljes beiratkozás minden 25%-ánál figyelembe véve a vizsgálat összesen legfeljebb 203 alanyt igényel. A 9 hónapon belül kiesett vagy kivont betegek maximum 7-8%-a várható, összesen maximum 218 beteget vonunk be az N=203 cél elérése érdekében az elemzésre.