Iksatsomibi, lenalidomidi ja yhdistelmä NDMM-potilaiden ylläpitoon

Multippeli myelooma (MM), toiseksi yleisin hematologinen pahanlaatuisuus, on klonaalinen plasmasolusairaus, jolle on ominaista monoklonaalisten immunoglobuliinien erittyminen. Äskettäin diagnosoitujen MM-potilaiden (NDMM) vuotuinen ilmaantuvuus on noin 2-3/100 000. Viimeisten 20 vuoden aikana MM-potilaiden kokonaiseloonjäämisen mediaani (OS) on pidentynyt 3–5 vuodesta 8–10 vuoteen, koska monia uusia aineita on kehitetty hoitolinjaan. Lisäksi usean lääkkeen yhdistelmäkemoterapia, matalan intensiteetin ylläpitohoito tietyn vaikutuksen saavuttamisen jälkeen auttoi myös parantamaan MM-potilaiden etenemisvapaata eloonjäämistä (PFS) ja OS:ää. Siksi monissa kansainvälisissä ohjeissa on nimenomaisesti suositeltu ylläpitohoitoa ensilinjan hoito-ohjelmien jälkeen taudin etenemiseen saakka.

Yleisiä ylläpitolääkkeitä ovat immunomoduloivat lääkkeet (IMiD:t), kuten lenalidomidi, talidomidi, jne.; proteasomin estäjät (PI:t), kuten bortetsomibi. Niistä lenalidomidilla on luotettavimmat tiedot PFS:n pidentämiseen tarkoitettuna ylläpitohoitona. Vaikka bortetsomibin ylläpito on osoittanut etuja korkean riskin MM-potilailla joissakin kliinisissä tutkimuksissa, sen hoitomyöntyvyys on todellisessa maailmassa huono injektioantotavan ja pitkäaikaisen käytön jälkeisen perifeerisen neuropatian (PN) vuoksi. Suurten tapausten ylläpidosta Kiinassa ei tällä hetkellä ole tietoa. Hoito-ohjelmien ylläpito todellisessa maailmassa ei ole standardoitua, mukaan lukien lääkkeen annostus ja käytön kesto. Lisäksi bortetsomibin tai lenalidomidin korkeiden kustannusten vuoksi pitkäaikaisessa käytössä kotimaisen talidomidin osuus on edelleen tietty, mutta sen sivuvaikutukset, erityisesti PN, ovat erittäin merkittäviä. Todistetun tehon lisäksi MM-ylläpitohoitoihin tulisi mieluiten sisältyä hyvä siedettävyys, hallittavissa olevat toksisuudet ja antomukavuus.

Toisen sukupolven PI-lääke, Ixazomib, hyväksyttiin Kiinassa toukokuussa 2018. TOURMALINE MM1 -tutkimuksen ja Kiinassa laajennetun tutkimuksen tietojen perusteella iksatsomibi hyväksyttiin uusiutuneen ja refraktaarisen MM:n hoitoon. Lisäksi äskettäinen ylläpitotutkimus autologisen transplantaation (MM3) jälkeen ehdotti, että iksatsomibi pidensi merkittävästi PFS:ää kuudella kuukaudella lumelääkkeeseen verrattuna. Koska iksatsomibi on suun kautta otettava muoto, jolla on muutamia sivuvaikutuksia, erityisesti vähemmän PN kuin bortetsomibi, turvallisuustiedot ja iksatsomibin noudattaminen todellisessa maailmassa olivat vertailukelpoisia kliinisissä tutkimuksissa.

Multippelia myeloomaa sairastavien potilaiden eloonjääminen Kiinassa on huonompi kuin länsimaissa. Yksi tärkeimmistä syistä on epäsäännöllinen seuranta ja epätyypilliset ylläpitohoidot. Monet kiinalaiset MM-potilaat käyttävät edelleen perinteistä ylläpitolääkettä talidomidia, jota on vaikea käyttää pitkään toksisuuden, erityisesti PN:n ja maha-suolikanavan reaktioiden, vuoksi. Toisen sukupolven IMiD-lääke lenalidomidi on otettu ylläpitohoitona yhä enemmän potilaiden ja hematologien keskuudessa. Kuitenkin autologisten kantasolusiirtojen (ASCT) vähäisen osuuden vuoksi ensilinjan hoito-ohjelmien jälkeen Kiinassa yhden lääkkeen ylläpidon tehokkuus on myös rajallinen, erityisesti korkean riskin potilailla. Uudet myeloomalääkkeet hyväksyttiin ja korvattiin nopeasti Kiinassa, joten lenalidomidin ja iksatsomibin yhdistelmää suun kautta otettavien kaksoishoito-ohjelmien käyttöä tutkitaan.

Tämän monikeskeisen tutkimuksen tarkoituksena on arvioida ylläpitohoitojen todellista tehokkuutta ja turvallisuutta kiinalaisilla potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu multippeli myelooma (NDMM), mukaan lukien iksatsomibimonoterapia, iksatsomibi yhdistettynä lenalidomidiin ja lenalidomidimonoterapia.

Aikuiset NDMM-potilaat, jotka saavat ainakin osittaisen vasteen (PR) 4–9 etulinjan hoitojakson jälkeen, mukaan lukien ASCT, rekrytoidaan. Ne, jotka eivät saavuta PR-arvoa 4 etulinjan hoitojakson jälkeen, siirretään toiseen hoito-ohjelmaan enintään 5 jaksoksi. PR:n saavuttamisen jälkeen nämä potilaat myös rekrytoidaan tutkimukseen. Ylläpitohoidot luokitellaan kolmeen ryhmään potilaiden ja lääkäreiden harkinnan mukaan, mukaan lukien iksatsomibi 4 mg, päivä 1, 8,15; lenalidomidi 25 mg joka päivä 1-21; iksatsomibin ja lenalidomidin yhdistelmä samoilla annoksilla. Etulinjan huoltoa annetaan taudin etenemiseen asti. Etenemisvapaa selviytyminen ja turvallisuusongelmat tallennetaan. Lääkeannoksia muutetaan tai ne poistetaan myrkyllisyyden asteen perusteella.

Lisähoidot ovat herpes zostersin ennaltaehkäisy asykloviirillä, laskimotukostapahtumien ehkäisy aspiriinilla, korkean riskin infektioiden ehkäisy sulfanilamidilla. Lenalidomidiannoksia säädetään kreatiniinipuhdistuman mukaan.