Placenta Accreta -spektrihäiriöt: A. Chohanin jatkuva puristusommel (ACCSS) (ACCSS)

Placenta accreta -spektri on avannut uuden aikakauden PPH:n historiassa, koska kiinnittyneen istukan pakollinen erottaminen johtaa massiiviseen verenvuotoon istukan alustasta. Synnytyksen jälkeinen kohdunpoisto on noussut kultaiseksi standardihoidoksi tälle erityyppiselle PPH:lle (3-kertainen nousu kohdun atoniasta), ja sen yleinen sairastuvuus on 40-50 % ja kuolleisuus 7-10 % istukan perkretan tapauksessa. Istukan vuodon pelko on johtanut konservatiivisen hoidon kehittämiseen, kuten "istukan jättäminen in situ -lähestymistapaan", jolla on laaja valikoima lievistä vaikeista ja vakavista sairasteluista. Konservatiivisissa kirurgisissa tekniikoissa (kolmio-P-menettely, yksivaiheinen konservatiivinen kirurginen lähestymistapa) on myös käytetty istukan erottamattomuuden käsitettä ja sen sijaan on otettu käyttöön myometriumin resektio istukan kanssa in situ. Näihin leikkauksiin kuuluu syvän lantion/suurten vatsan verisuonten devaskularisaatio ja monimutkaisen valtimoanastomoosin ligaatio, mikä tekee toimenpiteestä teknisesti vaikeaa. Lisäksi devaskularisaatio tehdään laajoilla ja kalliilla interventioradiologisilla laitteilla, mikä asettaa toimenpiteet rutiinijärjestelyjen ulottumattomiin erityisesti alikehittyneissä maissa. Toinen konservatiivinen kirurginen tekniikka (vaiheittainen kirurginen lähestymistapa), jossa kuvattiin istukan erottaminen, perustui myös pääasiassa lantion elinten devaskularisaatioon sisäisen suolivaltimoiden etuhaaran molemminpuolisella ligaatiolla sen sijaan, että olisi kehitetty yksityiskohtaisia ​​tekniikoita verenvuodon hallintaan varsinaisessa verenvuotokohdassa.

ACCSS:n perustelut ACCSS on uusi ompelutekniikka, joka käsittelee istukan praevian ja PAS:n hallintaa ortodoksisen istukan erottamisen lähestymistavan mukaisesti ja ottaa haasteen vastaan ​​massiivisen verenvuodon hallinnassa. ACCSS:n järki on; i. Istukan sänky on perimmäinen huolenaihe naisilla, joilla on placenta praevia ja PAS, ja se leviää yleensä kohdun alaosan koko sisäpinnalle, mutta istukan kiinnittymis- ja verenvuotoalue ei sen irtoaessa ulotu sisäiseen suolistoon ja vagina.

ii. Kohdun alaosa on ohut, joustava, puristettava ja pitää ompeleen hyvin.

iii. Sisäinen kohdunkaulan os on kiinteä rakenne, ja siinä on rengas, joka on riittävän luja toimimaan ankkurina ompeleen.

iv. Ompeleen ottaminen puolet kohdunkaulan sisäisestä kaulakalvosta ei muuta anatomiaa ja kohdun poisto pysyy ennallaan.

v. Syvien lantion verisuonten devaskularisaatio ligaatiolla tai balloontamponaditukoksen avulla (radiologisessa kontrollissa) ei kuulunut ACCSS-menettelyyn. Siihen lisättiin kahdenvälinen kohdun valtimon sidonta, koska kohdun valtimon tai sen oksien tukkeutuminen on hyödyllinen toimenpide yläkohdun verenvuodon pysäyttämiseksi, se ei näytä vaikuttavan hedelmällisyyteen tai synnytystulokseen ja verisuonten tukos on vain tilapäinen, koska uudelleenkanava takaa pian normaalin kohdun verenkierron . ACCSS:n hemostaattinen vaikutus on siksi riippumaton eikä se ole riippuvainen tukitoimenpiteistä.

KIRURGINEN MENETTELY Tämän tutkimuksen keisarinleikkaukset tehdään kaikille potilaille raskausviikon 37 ja 38 välillä. Hematologian osasto asetetaan hälytystilaan, koska saatavilla on 4 yksikköä ristiinsovitettua tuoretta verta ja tuoretta pakastettua plasmaa. Päätutkijat (prof. tri Arshad Chohan & prof. tohtori Fauzia) suorittavat kaikki leikkaukset. Monitieteinen tiimi, joka koostuu kokeneista synnytyslääkäreistä, anestesialääkäristä ja lastenlääkäristä, on mukana toimenpiteen aikana. Kaikille potilaille annetaan profylaktinen antibiootti (keftriaksoni 1 g suonensisäisesti) ennen leikkausta.

Keisarileikkauksessa Pfannenstiel-viiltoa käytetään kaikille potilaille. Vatsan avaamisen jälkeen tehdään kliininen arvio istukan invaasion syvyydestä, jotta voidaan sulkea pois virtsarakon ja muiden lantion elinten vaikutus. Tässä arvioinnissa havaitut piirteet ovat istukan epänormaali pullistuma ja hypervaskulaarisuus kohdun seroosipinnalla sekä istukan tunkeutuminen virtsarakkoon ja/tai muihin lantion elimiin. Ennen kohdun viiltoa istukan kohta vahvistetaan varovasti uudelleen tutkivalla kädellä, jotta varmistetaan, että sikiö pääsee helposti käsiksi ja välttää istukan leikkaaminen erityisesti, jos kyseessä on hallitseva etuistukka. Poikittainen viilto kohdun alaosaan (LUS) tehdään istukan asettamisen yläpuolelle ja vauva syntyy. Vauvan synnytyksen yhteydessä annetaan suonensisäisesti 10 iu oksitosiinia ja sen jälkeen 40 iu 500 ml:ssa normaalia suolaliuosta nopeudella 125 ml/tunti ensimmäisten 24 tunnin aikana sairaalan keisarileikkauskäytännön mukaisesti PAS:n vuoksi. Kohtu poistetaan ilman istukan poistamista. Kohdun viillon verenvuotoreunat pidetään kiinni Green-Armitage-pihdeillä verenvuodon minimoimiseksi. Viskeraalinen vatsakalvo siirtyy alaspäin terävällä ja tylpällä dissektiolla, jotta LUS:n sisäpuolen ompeleminen on mahdollista. Virtsarakko leikataan pois vain, jos se on tarttunut kohdun alaosaan aikaisemmista keisarinleikkauksista. Kohdun valtimot sidotaan molemmilta puolilta ja mahdolliset matkalla olevat verisuonet varmistetaan. Sitten istukka poistetaan mahdollisimman lähelle täydellistä. Kohdun alaosa täytetään sienellä verenvuodon pysäyttämiseksi väliaikaisesti ompeleen valmistelun aikana.

ACCSS-sovellus Pakkaus poistetaan ja sisäisen käyttöjärjestelmän rengas tunnistetaan toisen käden etu- ja keskisormella ja toisella kädellä pidetään Babcock-pihdeillä. LUS:n paljaalle sisäpinnalle ompeleminen aloitetaan kohdun viillon vasemmasta kulmasta käyttämällä puoliympyrän muotoista 40 mm:n pyöreärunkoista polyglactin 910 -ompeletta # 1 (Ethicon®:n vicryl plus) ommeltaen useita puolen senttimetrin puremia puolen paksuuden läpi. kudosta puolen cm:n välein saavuttaakseen sisäisen osion renkaan ulomman puoliskon. Sitten ommel sidotaan ja kiinnitetään ensin solmu, mikä aiheuttaa kohdun kudoksen puristamisen. Tästä eteenpäin samanlaisia ​​ompeleita laitetaan jatkuvasti 1 cm:n etäisyydelle, kunnes saavutetaan oikea kulma, jossa toinen solmu kiinnitetään. Ompelemisen aikana varmistetaan sisäisen osin läpinäkyvyys. Jatkuvan ompeleen vedon odotetaan aiheuttavan LUS:n puristamista ja pysäyttävän verenvuodon kaikista istukan poskionteloista. Samanlainen ommel kiinnitetään kohdun takaseinään, jos kohdun takaseinästä vuotaa verta. Ompelu aloitetaan sisäisen osinrenkaan takahuulen ulkopuoliskosta ja jatkuu kohdun takaseinän korkeimpaan verenvuotokohtaan, jatketaan kohdun viillon vasemmalta oikealle. Jäljelle jääneet verenvuotokohdat varmistetaan erillisillä ompeleilla täydellisen hemostaasin varmistamiseksi. Kohdun viilto suljetaan kahdessa kerroksessa, kuten tehdään rutiininomaisessa alaosan keisarileikkauksessa. Mahdolliset lisälääketieteelliset tai kirurgiset hoidot kirjataan.