Placenta Accreta spektrum rendellenességek: A. Chohan folyamatos összeszorító varrat (ACCSS) (ACCSS)

A placenta accreta spektruma új korszakot nyitott a PPH történetében, mivel a megtapadt placenta erőszakos leválasztása hatalmas vérzést okoz a méhlepényből. A peripartum hysterectomia a PPH ezen változatának arany standard kezelésévé vált (3-szoros emelkedés a méh atóniájánál), általános morbiditása 40-50%, a placenta percreta esetében pedig 7-10% a mortalitása. A méhlepény-vérzéstől való félelem olyan konzervatív kezelés kifejlesztéséhez vezetett, mint a "placenta in situ megközelítése" az enyhétől a súlyosig terjedő és súlyos megbetegedések széles skálájával. A konzervatív sebészeti technikák (a hármas P eljárás, egylépéses konzervatív műtéti megközelítés) szintén alkalmazták a méhlepény el nem válásának fogalmát, és ehelyett a myometrium placentával történő in situ reszekcióját alkalmazták. Ezek a műtétek a mély medencei/nagy hasi erek devaszkularizációját és a komplex artériás anasztomózis lekötését foglalják magukban, ami technikailag megnehezíti az eljárást. Ezen túlmenően a devaszkularizáció kiterjedt és költséges intervenciós radiológiai berendezésekkel történik, ami különösen a fejletlen országokban a rutinfelszerelések számára elérhetetlenné teszi az eljárásokat. Egy másik konzervatív sebészeti technika (lépcsős sebészeti megközelítés), amely a placenta elválasztását írta le, szintén főként a kismedencei szervek devaszkularizációjára támaszkodott a belső csípőartéria elülső ágának kétoldali lekötésével, ahelyett, hogy kidolgozta volna a vérzés szabályozásának technikáját a tényleges vérzés helyén.

Az ACCSS indoklása Az ACCSS egy újszerű varrástechnika, amely a placenta praevia és a PAS kezelését célozza a placenta szétválasztásának ortodox megközelítését követve, vállalva a masszív vérzés szabályozásának kihívását. Az ACCSS racionális alapja; én. A placenta praeviában és PAS-ban szenvedő nőknél a placenta ágy a legnagyobb gondot okozó terület, amely általában az alsó méhszegmens teljes belső felületére terjed ki, de a placenta tapadási és vérzési területe annak elválásakor nem terjed ki a belső szájüregre és a méhbe. hüvely.

ii. Az alsó méhszegmens vékony, rugalmas, összenyomható és jól tartja a varratot.

iii. A belső cervicalis os egy rögzített szerkezet, és egy kellő szilárdságú gyűrűvel rendelkezik ahhoz, hogy a varrathoz rögzítse.

iv. A belső méhnyakcsont fele vastagságú varratba vétele nem változtatja meg az anatómiát, és a méhelvezetés változatlan marad.

v. A mélymedencei erek lekötésével vagy ballonos tamponádos elzárásával (radiológiai kontroll mellett) történő mélymedence-devaszkularizáció nem volt az ACCSS eljárás része. A kétoldali méhartéria lekötést azért adták hozzá, mert a méhartéria vagy annak ágainak elzárása hasznos eljárás a felső méhvérzés megállítására, úgy tűnik, nem befolyásolja a termékenységet vagy a szülészeti kimenetelt, és az érelzáródás csak átmeneti, mivel a rekanalizáció hamarosan biztosítja a normális méh keringést. . Az ACCSS hemosztatikus hatása ezért független, és nem függ támogató intézkedésektől.

MŰTÉTI ELJÁRÁS Ebben a vizsgálatban a császármetszéseket a terhesség 37. és 38. hete között hajtják végre minden betegen. A hematológiai osztályt riasztásra helyezik, mivel 4 egység keresztezett friss vér és friss fagyasztott plazma áll rendelkezésre. Minden műtétet vezető kutatók (Prof. Dr. Arshad Chohan és Prof. Dr. Fauzia) végeznek. A beavatkozás során tapasztalt szülészekből, aneszteziológusokból és gyermekorvosokból álló multidiszciplináris csapat vesz részt. Profilaktikus antibiotikumot (1 g ceftriaxon intravénásan) minden betegnek adnak a műtét előtt.

Császármetszéskor minden betegnél Pfannenstiel metszést alkalmaznak. A has felnyitása után klinikai értékelést kell végezni a placenta inváziójának mélységéről, hogy kizárják a hólyag és más kismedencei szervek érintettségét. Az értékelés során feljegyzett jellemzők a méhlepény rendellenes kidudorodása és hypervascularitása a méh szerózus felszínén, valamint a húgyhólyagba és/vagy más kismedencei szervekbe történő placenta invázió. Méhmetszés előtt a méhlepény helyét a vizsgáló kézzel óvatosan meg kell erősíteni, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a magzat könnyen hozzáférhet, és elkerülhető, hogy a méhlepény levágjon, különösen elülső domináns placenta esetén. Keresztirányú bemetszést végeznek az alsó méhszegmensben (LUS) a méhlepény behelyezése felett, és a baba megszületik. A baba megszületésekor 10 NE oxitocint kell beadni intravénásan, majd 40 NE 500 ml normál sóoldatban 125 ml/óra sebességgel az első 24 órában, a PAS császármetszésére vonatkozó kórházi szabályzat szerint. A méhet a méhlepény eltávolítására irányuló erőfeszítések nélkül eltávolítják. A méhmetszés vérző széleit Green-Armitage csipesszel fogja meg a vérzés minimalizálása érdekében. A zsigeri hashártya lefelé tolódik el éles és tompa disszekcióval, hogy a LUS belső oldalán lehessen varrni. A hólyagot csak akkor boncolják ki, ha a korábbi császármetszések során találták az alsó méhszegmenshez. A méhartériákat mindkét oldalon lekötik, és az úton lévő ereket rögzítik. Ezután a méhlepényt eltávolítják, hogy a lehető legközelebb legyen a befejezéshez. Az alsó méhszegmenst szivaccsal töltik meg, hogy ideiglenesen megállítsák a vérzést a varrat előkészítése során.

ACCSS alkalmazás A csomagolást eltávolítjuk, és a belső os gyűrűjét az egyik kezünk mutató- és középső ujjával azonosítjuk, a másik kezünkkel pedig Babcock csipesszel tartják. A LUS szabadon lévő belső felületén a varrást a méhmetszés bal sarkától kezdjük, félkör alakú, 40 mm-es, kerek testű polyglactin 910 varrat # 1 (vicryl plus by Ethicon ®) használatával, több fél cm-es harapással a vastagság felén keresztül. fél cm-es időközönként, hogy elérje a belső os gyűrűjének külső felét. A varrat ezután meg lesz kötve, és az első csomót rögzítve, ami a méhszövet összenyomódását okozza. Innentől a hasonló varratokat folyamatosan 1 cm távolságra helyezzük el, amíg el nem érjük a jobb sarkot, ahol a második csomót rögzítjük. A varrás során a belső os átjárhatósága biztosított lesz. A varrat folyamatos húzása várhatóan a LUS összenyomódását okozza, és a placentán lévő összes melléküregből megállítja a vérzést. Hasonló varrást kell felhelyezni a méh hátsó falára, ha a méh hátsó falából vérzik. A varrat a belső szájüreg gyűrűjének hátsó ajkának külső felétől indul, és felmegy a méh hátsó falának legmagasabb vérzési pontjáig, a méhmetszés bal és jobb oldali végétől folytatva. A maradék vérzési pontokat külön varratokkal rögzítjük a teljes vérzéscsillapítás biztosítása érdekében. A méhmetszés két rétegben záródik le, mint a rutin alsó szegmens császármetszésénél. Minden további megkezdett orvosi vagy sebészeti kezelést fel kell jegyezni.