Trastornos del espectro de la placenta acreta: A. Sutura de compresión continua de Chohan (ACCSS) (ACCSS)

El espectro de placenta accreta ha abierto una nueva era en la historia de la HPP, ya que la separación forzada de la placenta adherida conduce a un sangrado masivo del lecho placentario. La histerectomía periparto se ha convertido en el tratamiento estándar de oro para esta variedad de HPP (aumento de 3 veces sobre la atonía uterina) con una morbilidad general del 40-50% y una mortalidad del 7-10% en caso de placenta percreta. El miedo al sangrado del lecho placentario ha llevado al desarrollo de tratamientos conservadores como el "enfoque de dejar la placenta in situ" con su amplia gama de morbilidades leves a graves y graves. Las técnicas quirúrgicas conservadoras (procedimiento triple P, enfoque de cirugía conservadora en un solo paso) también han utilizado el concepto de no separación de la placenta y en su lugar han adoptado la resección del miometrio con placenta in situ. Estas cirugías implican la desvascularización de los vasos pélvicos profundos/abdominales principales y la ligadura de anastomosis arteriales complejas, lo que dificulta técnicamente el procedimiento. Además, la desvascularización se realiza con un equipo radiológico intervencionista extenso y costoso que coloca los procedimientos fuera del alcance de las configuraciones de rutina, particularmente en los países subdesarrollados. Otra técnica quirúrgica conservadora (enfoque quirúrgico escalonado), que describía la separación de la placenta, también se basaba principalmente en la desvascularización de los órganos pélvicos mediante la ligadura bilateral de la rama anterior de la arteria ilíaca interna en lugar de elaborar los detalles de la técnica para controlar la hemorragia en el sitio real de la hemorragia.

Justificación de ACCSS ACCSS es una nueva técnica de sutura que aborda el manejo de la placenta previa y el PAS siguiendo el enfoque ortodoxo de separación de la placenta, asumiendo el desafío de controlar la hemorragia masiva. El racional de ACCSS es; i. El lecho placentario es el área de mayor preocupación en mujeres con placenta previa y PAS, y generalmente se extiende sobre toda la superficie interna del segmento uterino inferior, pero el área de inserción y sangrado de la placenta tras su separación no se extiende hacia el orificio interno ni hacia el interior del útero. vagina.

ii. El segmento uterino inferior es delgado, flexible, comprimible y sostiene bien la sutura.

iii. El orificio cervical interno es una estructura fija y tiene un anillo con suficiente fuerza para funcionar como anclaje a la sutura.

IV. Suturar la mitad del grosor del orificio cervical interno no altera la anatomía y el drenaje uterino no se ve afectado.

v. La desvascularización pélvica profunda mediante ligadura u oclusión con taponamiento con balón (bajo control radiológico) de los vasos pélvicos profundos no formaba parte del procedimiento ACCSS. Se agregó la ligadura bilateral de la arteria uterina porque la oclusión de la arteria uterina o sus ramas es un procedimiento útil para detener el sangrado uterino superior, no parece afectar la fertilidad o el resultado obstétrico y la oclusión vascular es solo temporal, ya que la recanalización pronto asegura una circulación uterina normal. . Por lo tanto, el efecto hemostático de ACCSS es independiente y no depende de medidas de apoyo.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Las cesáreas en este estudio se realizarán entre las 37 y 38 semanas de gestación en todas las pacientes. El departamento de hematología se pondrá en alerta con la disponibilidad de 4 unidades de sangre fresca cruzada y plasma fresco congelado. Todas las cirugías serán realizadas por los investigadores principales (Prof. Dr. Arshad Chohan y Prof. Dr. Fauzia). Un equipo multidisciplinario compuesto por obstetras, anestesistas y pediatras experimentados participará durante el procedimiento. Se administrará antibiótico profiláctico (ceftriaxona 1 g por vía intravenosa) a todos los pacientes antes de la cirugía.

En la cesárea se utilizará la incisión de Pfannenstiel para todas las pacientes. Después de abrir el abdomen, se realizará una evaluación clínica sobre la profundidad de la invasión de la placenta para excluir la participación de la vejiga y otros órganos pélvicos. Las características observadas en esta evaluación serán un abultamiento placentario anormal e hipervascularización en la superficie de la serosa uterina, y la invasión placentaria en la vejiga urinaria y/u otros órganos pélvicos. Antes de la incisión uterina, el sitio de la placenta se reconfirmará suavemente con la mano examinadora para garantizar un fácil acceso al feto y evitar el corte de la placenta, particularmente en el caso de la placenta dominante anterior. Se realizará una incisión transversal en el segmento uterino inferior (LUS) por encima de la inserción de la placenta y se dará a luz al bebé. En el momento del parto, se administrarán 10 UI de oxitocina por vía intravenosa, seguidas de 40 UI en 500 ml de solución salina normal a razón de 125 ml/hora durante las primeras 24 horas según la política del hospital para cesárea por PAS. El útero se exteriorizará sin hacer ningún esfuerzo por extraer la placenta. Los bordes sangrantes de la incisión uterina se sujetarán con fórceps Green-Armitage para minimizar el sangrado. El peritoneo visceral se desplazará hacia abajo con una disección cortante y roma para permitir la sutura en el lado interno de la LUS. La vejiga se diseccionará solo si se encuentra adherida al segmento uterino inferior de cesáreas anteriores. Las arterias uterinas se ligarán en ambos lados y se asegurarán los vasos sanguíneos en el camino. Luego, se extraerá la placenta lo más completa posible. El segmento uterino inferior se rellenará con una esponja para detener la hemorragia temporalmente mientras se prepara para la sutura.

Aplicación de ACCSS Se quitará el empaque y se identificará el anillo del orificio interno con los dedos índice y medio de una mano y se sujetará con pinzas de Babcock con la otra mano. En la superficie interna expuesta del LUS, la sutura se iniciará desde la esquina izquierda de la incisión uterina, usando una sutura de poliglactina 910 de medio círculo de 40 mm de cuerpo redondo # 1 (vicryl plus de Ethicon ®) tomando múltiples mordidas de medio cm a través de la mitad del grosor de la tejido a intervalos de medio cm para llegar a la mitad exterior del anillo del orificio interno. Luego se anudará la sutura y se asegurará el primer nudo, lo que provocará la compresión del tejido uterino. A partir de aquí se colocarán suturas similares en forma continua a 1 cm de distancia hasta llegar a la esquina derecha, donde se asegurará el segundo nudo. Durante la sutura se asegurará la permeabilidad del orificio interno. Se espera que el tirón continuo de la sutura cause la compresión del LUS y detenga el sangrado de todos los senos paranasales presentes en el sitio de la placenta. Se aplicará una sutura similar en la pared uterina posterior en caso de sangrado de la pared uterina posterior. La sutura se iniciará desde la mitad exterior del labio posterior del anillo del orificio interno y ascenderá hasta el punto de sangrado más alto en la pared posterior del útero, continuando desde el extremo izquierdo al derecho de la incisión uterina. Cualquier punto de sangrado sobrante se asegurará con suturas separadas para asegurar una hemostasia completa. La incisión uterina se cerrará en dos capas como se hace en una cesárea rutinaria del segmento inferior. Se registrará cualquier tratamiento médico o quirúrgico adicional instituido.