Placenta Accreta Spectrum Disorders: A. Chohan Continuous Squeezing Suture (ACCSS) (ACCSS)

Placenta accreta-spektrum har åbnet op for en ny æra i PPH's historie, da tvangsadskillelse af adhærent moderkage fører til massiv blødning fra placenta-sengen. Peripartum hysterektomi er dukket op som guldstandardbehandling for denne variant af PPH (3 gange stiger i forhold til uterin atoni) med dens samlede morbiditet på 40-50% og mortalitet på 7-10% i tilfælde af placenta percreta. Frygten for blødning fra placentasengen har ført til udviklingen af ​​konservativ behandling som "at forlade placenta in situ-tilgangen" med dens brede vifte af milde til svære og alvorlige sygdomme. De konservative kirurgiske teknikker (The triple P procedure, one step conservative surgery approach) har også brugt konceptet om ikke-separation af placenta og har i stedet vedtaget resektion af myometrium med placenta in situ. Disse operationer involverer devaskularisering af dybe bækken/større abdominale kar og ligering af kompleks arteriel anastomose, hvilket gør proceduren teknisk vanskelig. Desuden udføres devaskulariseringen under omfattende og dyrt interventionelt radiologisk udstyr, som placerer procedurerne uden for rækkevidde for rutineopsætningerne, især i de underudviklede lande. En anden konservativ kirurgisk teknik (trinvis kirurgisk tilgang), som beskrev adskillelse af placenta, beroede også hovedsageligt på devaskularisering af bækkenorganer ved bilateral ligering af den forreste gren af ​​den indre iliaca-arterie i stedet for at uddybe detaljerne i teknikken til at kontrollere blødning på det faktiske blødningssted.

Begrundelse for ACCSS ACCSS er en ny suturteknik, der adresserer håndteringen af ​​placenta praevia og PAS efter den ortodokse tilgang til adskillelse af placenta, og tager udfordringen med at kontrollere massive blødninger. Rationalet ved ACCSS er; jeg. Placentaseng er det ultimative område, der giver anledning til bekymring hos kvinder med placenta praevia og PAS, og det spredes generelt over hele den indre overflade af det nedre livmodersegment, men placentatilknytningen og blødningsområdet strækker sig ikke ud i det indre os og ind i vagina.

ii. Nedre livmodersegment er tyndt, fleksibelt, kan klemmes og holder suturen godt.

iii. Intern cervikal os er en fast struktur, og har en ring med tilstrækkelig styrke til at fungere som anker til suturen.

iv. At tage halv tykkelse af det indre cervikale os ind i suturen ændrer ikke anatomien, og uterudræningen forbliver upåvirket.

v. Dyb bækkendevaskularisering ved ligering eller ballontamponadeokklusion (under radiologisk kontrol) af dybe bækkenkar var ikke en del af ACCSS-proceduren. Bilateral uterinarterieligation blev tilføjet til det, fordi okklusion af livmoderarterien eller dens forgreninger er nyttig procedure til at stoppe øvre uterinblødning, det ser ikke ud til at påvirke fertiliteten eller obstetrisk udfald, og vaskulær okklusion er kun midlertidig, da rekanalisering snart sikrer normal livmodercirkulation . Den hæmostatiske effekt af ACCSS er derfor uafhængig og er ikke afhængig af støttende foranstaltninger.

KIRURGISK PROCEDURE Kejsersnittene i denne undersøgelse vil blive udført mellem 37 og 38 ugers graviditet på alle patienter. Hæmatologisk afdeling vil blive sat i alarmberedskab med tilgængelighed af 4 enheder krydsmatchet frisk blod og frisk frosset plasma. Alle operationer vil blive udført af hovedforskere (Prof Dr. Arshad Chohan & Prof. Dr. Fauzia). Et tværfagligt team bestående af erfarne fødselslæger, anæstesilæge og børnelæge vil blive involveret under proceduren. Profylaktisk antibiotika (ceftriaxon 1g intravenøst) vil blive givet til alle patienter før operationen.

Ved kejsersnit vil Pfannenstiel-snit blive brugt til alle patienter. Efter åbning af maven vil der blive foretaget en klinisk vurdering af dybden af ​​invasionen af ​​placenta for at udelukke involvering af blære og andre bækkenorganer. De træk, der noteres ved denne vurdering, vil være abnorm placentabule og hypervaskularitet på uterus serosal overflade og placenta invasion i urinblæren og/eller andre bækkenorganer. Før livmodersnit vil placentastedet forsigtigt blive genbekræftet med den undersøgende hånd for at sikre let adgang til fosteret og for at undgå overskæring af placenta, især i tilfælde af anterior dominant placenta. Et tværgående snit vil blive givet i det nedre livmodersegment (LUS) over indsættelsen af ​​placenta, og barnet vil blive født. Ved fødslen af ​​barnet vil der blive givet 10 IE oxytocin intravenøst, efterfulgt af 40 IE i 500 ml normalt saltvand med en hastighed på 125 ml/time i de første 24 timer i henhold til hospitalets politik for kejsersnit for PAS. Livmoderen vil blive eksterioriseret uden at gøre nogen indsats for at fjerne moderkagen. De blødende kanter af livmodersnittet vil blive holdt med Green-Armitage pincet for at minimere blødning. Den viscerale peritoneum vil blive forskudt nedad med skarp og stump dissektion for at tillade suturering på indersiden af ​​LUS. Blæren vil kun blive dissekeret væk, hvis den findes klæber til det nedre livmodersegment fra tidligere kejsersnit. Livmoderarterier vil blive ligeret på begge sider, og eventuelle blodkar på vejen vil blive sikret. Placenta vil derefter blive fjernet til så tæt på fuldstændig som muligt. Det nedre livmodersegment vil blive pakket med svamp for midlertidigt at standse blødning, mens du forbereder suturen.

ACCSS-anvendelse Pakningen vil blive fjernet, og ringen af ​​det indre os identificeres med pege- og langfingeren på den ene hånd og holdes med Babcock-tang med den anden hånd. På den blotlagte indre overflade af LUS vil suturering blive startet fra venstre hjørne af livmoderincisionen ved at bruge halvcirkel 40 mm polyglactin 910 sutur # 1 (vicryl plus fra Ethicon ®) med halvcirkel 40 mm rund krop, der tager flere halve cm bid gennem halv tykkelse af væv med halve cm intervaller for at nå den ydre halvdel af ring af indre os. Suturen bliver derefter bundet og først sikret knude, hvilket forårsager klemning af livmodervæv. Herfra og fremefter vil lignende suturer blive placeret kontinuerligt i 1 cm afstand, indtil det højre hjørne nås, hvor den anden knude vil blive fastgjort. Under suturering vil åbenheden af ​​det indre os sikres. Det fortsatte træk i suturen forventes at forårsage klemning af LUS og standse blødning fra alle bihuler på placentastedet. En lignende sutur vil blive påført på den bageste livmodervæg i tilfælde af blødning fra den bagerste livmodervæg. Suturen vil blive startet fra den ydre halvdel af den bagerste læbe af ringen af ​​det interne os og gå op til det højeste blødningspunkt på livmoderens bagvæg og fortsætte fra venstre til højre ende af livmodersnittet. Eventuelle resterende blødningspunkter vil blive sikret med separate suturer for at sikre fuldstændig hæmostase. Livmodersnittet lukkes i to lag som ved et rutinemæssigt kejsersnit i det nedre segment. Enhver yderligere medicinsk eller kirurgisk terapi, der iværksættes, vil blive registreret.