Disturbi dello spettro della placenta accreta: sutura a compressione continua di A. Chohan (ACCSS) (ACCSS)

Lo spettro della placenta accreta ha aperto una nuova era nella storia della PPH, poiché la separazione forzata della placenta aderente porta a un sanguinamento massiccio dal letto placentare. L'isterectomia peripartum è emersa come trattamento gold standard per questa varietà di PPH (aumento di 3 volte rispetto all'atonia uterina) con la sua morbilità complessiva del 40-50% e la mortalità del 7-10% in caso di placenta percreta. La paura del sanguinamento del letto placentare ha portato allo sviluppo di una gestione conservativa come "lasciare la placenta in situ" con la sua vasta gamma di morbilità da lievi a gravi e gravi. Anche le tecniche chirurgiche conservative (The triple P procedure, one step conservative surgery approach) hanno utilizzato il concetto di non distacco della placenta e hanno invece adottato la resezione del miometrio con placenta in situ. Questi interventi chirurgici comportano la devascolarizzazione dei vasi pelvici profondi/addominali maggiori e la legatura di anastomosi arteriose complesse, rendendo la procedura tecnicamente difficile. Inoltre, la devascolarizzazione viene eseguita con apparecchiature radiologiche interventistiche estese e costose che rendono le procedure fuori dalla portata delle impostazioni di routine, in particolare nei paesi sottosviluppati. Un'altra tecnica chirurgica conservativa (approccio chirurgico graduale), che descriveva la separazione della placenta, si basava principalmente anche sulla devascolarizzazione degli organi pelvici mediante legatura bilaterale del ramo anteriore dell'arteria iliaca interna piuttosto che elaborare i dettagli della tecnica di controllo dell'emorragia nel sito di sanguinamento effettivo.

Razionale dell'ACCSS L'ACCSS è una nuova tecnica di sutura che affronta la gestione della placenta previa e della PAS seguendo l'approccio ortodosso della separazione della placenta, affrontando la sfida del controllo dell'emorragia massiva. Il razionale di ACCSS è; io. Il letto placentare è l'ultima area di preoccupazione nelle donne con placenta previa e PAS, e generalmente si estende su tutta la superficie interna del segmento uterino inferiore, ma l'attaccamento placentare e l'area sanguinante alla sua separazione non si estendono sul sistema operativo interno e nel vagina.

ii. Il segmento uterino inferiore è sottile, flessibile, comprimibile e trattiene bene la sutura.

iii. L'orifizio cervicale interno è una struttura fissa e ha un anello con forza sufficiente per fungere da ancoraggio alla sutura.

iv. La sutura di metà spessore dell'orifizio cervicale interno non altera l'anatomia e il drenaggio uterino rimane inalterato.

v. La devascolarizzazione pelvica profonda mediante legatura o occlusione con tamponamento con palloncino (sotto controllo radiologico) dei vasi pelvici profondi non faceva parte della procedura ACCSS. Ad esso è stata aggiunta la legatura bilaterale dell'arteria uterina perché l'occlusione dell'arteria uterina o dei suoi rami è una procedura utile per fermare il sanguinamento uterino superiore, non sembra influenzare la fertilità o l'esito ostetrico e l'occlusione vascolare è solo temporanea, poiché la ricanalizzazione assicura presto la normale circolazione uterina . L'effetto emostatico di ACCSS è quindi indipendente e non si basa su misure di supporto.

PROCEDURA CHIRURGICA I tagli cesarei in questo studio saranno eseguiti tra le 37 e le 38 settimane di gestazione su tutti i pazienti. Il reparto di ematologia sarà messo in allerta con disponibilità di 4 unità di sangue fresco incrociato e plasma fresco congelato. Tutti gli interventi chirurgici saranno eseguiti dai principali investigatori (Prof Dr. Arshad Chohan e Prof. Dr. Fauzia). Durante la procedura sarà coinvolto un team multidisciplinare composto da ostetrici esperti, anestesista e pediatra. Antibiotico profilattico (ceftriaxone 1 gm per via endovenosa) verrà somministrato a tutti i pazienti prima dell'intervento chirurgico.

Al taglio cesareo verrà utilizzata l'incisione di Pfannenstiel per tutti i pazienti. Dopo l'apertura dell'addome verrà effettuata una valutazione clinica circa la profondità di invasione della placenta per escludere il coinvolgimento della vescica e di altri organi pelvici. Le caratteristiche rilevate in questa valutazione saranno rigonfiamento placentare anomalo e ipervascolarizzazione sulla superficie sierosa uterina e invasione placentare nella vescica urinaria e/o in altri organi pelvici. Prima dell'incisione uterina, il sito placentare sarà riconfermato delicatamente con la mano esaminante per accertare un facile accesso fetale ed evitare il taglio della placenta, in particolare in caso di placenta dominante anteriore. Verrà praticata un'incisione trasversale nel segmento uterino inferiore (LUS) sopra l'inserimento della placenta e il bambino verrà partorito. Al parto del bambino verranno somministrate 10 UI di ossitocina per via endovenosa, seguite da 40 UI in 500 ml di soluzione fisiologica normale alla velocità di 125 ml/ora per le prime 24 ore come da politica ospedaliera per taglio cesareo per PAS. L'utero sarà esteriorizzato senza fare alcuno sforzo per rimuovere la placenta. I bordi sanguinanti dell'incisione uterina saranno trattenuti con una pinza Green-Armitage per ridurre al minimo il sanguinamento. Il peritoneo viscerale verrà spostato verso il basso con una dissezione acuta e smussata per consentire la sutura sul lato interno del LUS. La vescica verrà sezionata solo se trovata aderente al segmento uterino inferiore da precedenti tagli cesarei. Le arterie uterine saranno legate su entrambi i lati e tutti i vasi sanguigni lungo il percorso saranno protetti. La placenta verrà quindi rimossa il più vicino possibile al completamento. Il segmento uterino inferiore verrà riempito con una spugna per arrestare temporaneamente l'emorragia durante la preparazione per la sutura.

Applicazione ACCSS L'imballaggio verrà rimosso e l'anello del sistema operativo interno verrà identificato con l'indice e il medio di una mano e tenuto con una pinza Babcock con l'altra mano. Sulla superficie interna esposta del LUS, la sutura inizierà dall'angolo sinistro dell'incisione uterina, usando la sutura n. tessuto a intervalli di mezzo cm per raggiungere la metà esterna dell'anello del sistema operativo interno. La sutura verrà quindi legata e il primo nodo fissato provocando la spremitura del tessuto uterino. Da qui in avanti punti di sutura simili verranno posti in continuo a distanza di 1 cm fino a raggiungere l'angolo destro, dove verrà fissato il secondo nodo. Durante la sutura sarà assicurata la pervietà dell'orifizio interno. Si prevede che la continua trazione della sutura causi la compressione del LUS e l'arresto del sanguinamento da tutti i seni presenti nel sito placentare. Una sutura simile verrà applicata sulla parete uterina posteriore in caso di sanguinamento dalla parete uterina posteriore. La sutura inizierà dalla metà esterna del labbro posteriore dell'anello dell'orifizio interno e salendo fino al punto di sanguinamento più alto sulla parete posteriore dell'utero, proseguendo dall'estremità sinistra a destra dell'incisione uterina. Eventuali punti di sanguinamento rimanenti saranno fissati con punti di sutura separati per garantire la completa emostasi. L'incisione uterina sarà chiusa in due strati come in un taglio cesareo di routine del segmento inferiore. Eventuali ulteriori terapie mediche o chirurgiche istituite saranno registrate.