Troubles du spectre du placenta accreta : suture à compression continue A. Chohan (ACCSS) (ACCSS)

Le spectre du placenta accreta a ouvert une nouvelle ère dans l'histoire de l'HPP, car la séparation forcée du placenta adhérent entraîne des saignements massifs du lit placentaire . L'hystérectomie péripartum est devenue le traitement de référence pour cette variété d'HPP (augmentation de 3 fois supérieure à l'atonie utérine) avec une morbidité globale de 40 à 50 % et une mortalité de 7 à 10 % en cas de placenta percreta. La peur de l'hémorragie du lit placentaire a conduit au développement d'une prise en charge conservatrice comme "l'approche de laisser le placenta in situ" avec son large éventail de morbidités légères à sévères et graves. Les techniques chirurgicales conservatrices (la procédure triple P, approche chirurgicale conservatrice en une étape) ont également utilisé le concept de non-séparation du placenta et ont plutôt adopté la résection du myomètre avec le placenta in situ. Ces chirurgies impliquent la dévascularisation des vaisseaux profonds pelviens/abdominaux majeurs et la ligature de l'anastomose artérielle complexe, ce qui rend la procédure techniquement difficile. De plus, la dévascularisation se fait sous des équipements radiologiques interventionnels lourds et coûteux qui placent les procédures hors de portée des montages de routine notamment dans les pays sous-développés. Une autre technique chirurgicale conservatrice (approche chirurgicale par étapes), qui décrivait la séparation du placenta, reposait également principalement sur la dévascularisation des organes pelviens par ligature bilatérale de la branche antérieure de l'artère iliaque interne plutôt que sur l'élaboration des détails de la technique de contrôle de l'hémorragie au site de saignement réel.

Raison d'être de l'ACCSS L'ACCSS est une nouvelle technique de suture qui aborde la gestion du placenta praevia et du PAS en suivant l'approche orthodoxe de la séparation du placenta, en relevant le défi de contrôler les hémorragies massives. Le rationnel d'ACCSS est; je. Le lit placentaire est le domaine de préoccupation ultime chez les femmes atteintes de placenta praevia et PAS, et il s'étend généralement sur toute la surface interne du segment utérin inférieur, mais l'attachement placentaire et la zone de saignement lors de sa séparation ne s'étendent pas sur l'orifice interne et dans le vagin.

ii. Le segment utérin inférieur est mince, flexible, compressible et maintient bien la suture.

iii. L'orifice cervical interne est une structure fixe et possède un anneau suffisamment solide pour servir d'ancrage à la suture.

iv. La suture de la moitié de l'épaisseur de l'orifice cervical interne ne modifie pas l'anatomie et le drainage utérin reste inchangé.

v. La dévascularisation pelvienne profonde par ligature ou occlusion par tamponnement par ballonnet (sous contrôle radiologique) des vaisseaux pelviens profonds ne faisait pas partie de la procédure ACCSS. La ligature bilatérale de l'artère utérine y a été ajoutée car l'occlusion de l'artère utérine ou de ses branches est une procédure utile pour arrêter le saignement utérin supérieur, elle ne semble pas affecter la fertilité ou les résultats obstétriques et l'occlusion vasculaire n'est que temporaire, car la recanalisation assure rapidement une circulation utérine normale . L'effet hémostatique de l'ACCSS est donc indépendant et ne repose pas sur des mesures de soutien.

PROCÉDURE CHIRURGICALE Les césariennes dans cette étude seront réalisées entre 37 et 38 semaines de gestation sur toutes les patientes. Le service d'hématologie sera mis en alerte avec la disponibilité de 4 unités de sang frais croisé et de plasma frais congelé. Toutes les chirurgies seront effectuées par des chercheurs principaux (Prof Dr. Arshad Chohan & Prof. Dr. Fauzia). Une équipe multidisciplinaire composée d'obstétriciens expérimentés, d'un anesthésiste et d'un pédiatre sera impliquée pendant la procédure. Un antibiotique prophylactique (ceftriaxone 1 g par voie intraveineuse) sera administré à tous les patients avant la chirurgie.

Lors d'une césarienne, l'incision de Pfannenstiel sera utilisée pour tous les patients. Après ouverture de l'abdomen, une évaluation clinique de la profondeur d'invasion du placenta sera effectuée pour exclure l'implication de la vessie et d'autres organes pelviens. Les caractéristiques notées lors de cette évaluation seront un renflement placentaire anormal et une hypervascularisation sur la surface séreuse utérine, et une invasion placentaire dans la vessie urinaire et/ou d'autres organes pelviens. Avant l'incision utérine, le site placentaire sera doucement reconfirmé avec la main examinatrice pour s'assurer d'un accès fœtal facile et pour éviter de couper le placenta, en particulier en cas de placenta dominant antérieur. Une incision transversale sera pratiquée dans le segment utérin inférieur (LUS) au-dessus de l'insertion du placenta et le bébé sera mis au monde. À la naissance du bébé, 10 UI d'ocytocine seront administrées par voie intraveineuse, suivies de 40 UI dans 500 ml de solution saline normale à raison de 125 ml/heure pendant les premières 24 heures, conformément à la politique de l'hôpital en matière de césarienne pour SAP. L'utérus sera extériorisé sans faire aucun effort pour retirer le placenta. Les bords saignants de l'incision utérine seront maintenus avec des pinces Green-Armitage pour minimiser les saignements. Le péritoine viscéral sera déplacé vers le bas avec une dissection pointue et émoussée pour permettre la suture sur la face interne du LUS. La vessie ne sera disséquée que si elle adhère au segment utérin inférieur des césariennes précédentes. Les artères utérines seront ligaturées des deux côtés et tous les vaisseaux sanguins en chemin seront sécurisés. Le placenta sera ensuite retiré aussi près que possible. Le segment utérin inférieur sera rempli d'éponge pour arrêter temporairement l'hémorragie pendant la préparation de la suture.

Application ACCSS L'emballage sera retiré et l'anneau de l'orifice interne sera identifié avec l'index et le majeur d'une main et maintenu avec une pince Babcock de l'autre main. Sur la surface interne exposée du LUS, la suture sera commencée à partir du coin gauche de l'incision utérine, en utilisant un demi-cercle de 40 mm de suture ronde en polyglactine 910 # 1 (vicryl plus par Ethicon ®) en prenant plusieurs morsures d'un demi-cm à travers la moitié de l'épaisseur du tissu à intervalles d'un demi-cm pour atteindre la moitié externe de l'anneau de l'os interne. La suture sera ensuite liée et le premier nœud sera sécurisé, provoquant une compression du tissu utérin. À partir de là, des sutures similaires seront placées en continu à 1 cm de distance jusqu'à ce que le coin droit soit atteint, où le deuxième nœud sera sécurisé. Pendant la suture, la perméabilité de l'orifice interne sera assurée. On s'attend à ce que la traction continue sur la suture provoque une compression du LUS et arrête le saignement de tous les sinus présents sur le site placentaire. Une suture similaire sera appliquée sur la paroi utérine postérieure en cas de saignement de la paroi utérine postérieure. La suture commencera à partir de la moitié externe de la lèvre postérieure de l'anneau de l'orifice interne et remontera jusqu'au point de saignement le plus élevé de la paroi postérieure de l'utérus, en continuant de l'extrémité gauche à droite de l'incision utérine. Tous les points de saignement restants seront sécurisés avec des sutures séparées pour assurer une hémostase complète. L'incision utérine sera fermée en deux couches comme cela se fait dans une césarienne de routine du segment inférieur. Toute thérapie médicale ou chirurgicale supplémentaire instituée sera enregistrée.