Placenta Accreta Spectrum Disorders: A. Chohan Continuous Squeezing Suture (ACCSS) (ACCSS)

Placenta accreta spectrum har åpnet opp en ny æra i PPHs historie, ettersom tvangsseparasjon av adherent placenta fører til massiv blødning fra placentasengen. Peripartum hysterektomi har dukket opp som gullstandardbehandling for denne varianten av PPH (3 ganger stiger over uterin atoni) med dens totale sykelighet på 40-50 %, og dødelighet på 7-10 % i tilfelle av placenta percreta. Frykten for blødning fra placentasengen har ført til utviklingen av konservativ behandling som "å forlate placenta in situ-tilnærmingen" med dets brede spekter av milde til alvorlige og alvorlige sykeligheter. De konservative kirurgiske teknikkene (Trippel P-prosedyren, ett-trinns konservativ kirurgisk tilnærming) har også brukt konseptet om ikke-separasjon av placenta og har i stedet tatt i bruk reseksjon av myometrium med placenta in situ. Disse operasjonene involverer devaskularisering av dype bekken/store abdominale kar og ligering av kompleks arteriell anastomose som gjør prosedyren teknisk vanskelig. Dessuten gjøres devaskulariseringen under omfattende og dyrt intervensjonsradiologisk utstyr som plasserer prosedyrene utenfor rekkevidde for rutineoppsettene, spesielt i underutviklede land. En annen konservativ kirurgisk teknikk (trinnvis kirurgisk tilnærming), som beskrev separasjon av placenta, var også hovedsakelig avhengig av devaskularisering av bekkenorganer ved bilateral ligering av fremre gren av indre iliaca arterie i stedet for å utdype detaljene i teknikken for å kontrollere blødning på selve blødningsstedet.

Begrunnelse for ACCSS ACCSS er en ny sutureringsteknikk som tar for seg håndtering av placenta praevia og PAS etter den ortodokse tilnærmingen til separasjon av placenta, og tar utfordringen med å kontrollere massiv blødning. Det rasjonelle til ACCSS er; Jeg. Placentaseng er det ultimate bekymringsområdet hos kvinner med placenta praevia og PAS, og det sprer seg vanligvis over hele den indre overflaten av nedre livmorsegment, men placentafestet og blødningsområdet når det separeres strekker seg ikke til det indre os og inn i vagina.

ii. Nedre livmorsegment er tynt, fleksibelt, klembart og holder godt på suturen.

iii. Intern cervical os er en fast struktur, og har en ring med tilstrekkelig styrke til å fungere som anker til suturen.

iv. Å ta halv tykkelse av indre cervical os inn i sutur endrer ikke anatomien og livmordrenasjen forblir upåvirket.

v. Dyp bekkendevaskularisering ved ligering eller ballongtamponade-okklusjon (under radiologisk kontroll) av dype bekkenkar var ikke en del av ACCSS-prosedyren. Bilateral uterinarterieligering ble lagt til den fordi okklusjon av livmorarterien eller dens grener er nyttig prosedyre for å stoppe øvre livmorblødning, det ser ikke ut til å påvirke fruktbarheten eller obstetrisk utfall og vaskulær okklusjon er bare midlertidig, ettersom rekanalisering snart sikrer normal livmorsirkulasjon . Den hemostatiske effekten av ACCSS er derfor uavhengig og er ikke avhengig av støttende tiltak.

KIRURGISK PROSEDYRE Keisersnittene i denne studien vil bli utført mellom 37 og 38 ukers svangerskap hos alle pasienter. Hematologisk avdeling vil bli satt i beredskap med tilgjengelighet av 4 enheter kryssmatchet ferskt blod og fersk frossen plasma. Alle operasjoner vil bli utført av hovedetterforskere (Prof Dr. Arshad Chohan & Prof. Dr. Fauzia). Et tverrfaglig team bestående av erfarne fødselsleger, anestesilege og barnelege vil være involvert under prosedyren. Profylaktisk antibiotika (ceftriaxon 1g intravenøst) vil bli administrert til alle pasienter før operasjon.

Ved keisersnitt vil Pfannenstiel-snitt bli brukt til alle pasienter. Etter å ha åpnet magen, vil en klinisk vurdering av dybden av invasjonen av placenta bli gjort for å utelukke involvering av blære og andre bekkenorganer. Funksjonene som er notert ved denne vurderingen vil være unormal placentabule og hypervaskularitet på uterus serosal overflate, og placenta invasjon i urinblæren og/eller andre bekkenorganer. Før livmorsnittet vil placentastedet bli forsiktig bekreftet med den undersøkende hånden for å sikre enkel tilgang til fosteret og for å unngå kutting av placenta, spesielt i tilfelle av fremre dominant placenta. Et tverrsnitt vil bli gitt i nedre livmorsegment (LUS) over innsetting av morkake og barnet vil bli forløst. Ved fødsel vil 10 IE oksytocin gis intravenøst, etterfulgt av 40 IE i 500 ml vanlig saltvann med en hastighet på 125 ml/time de første 24 timene i henhold til sykehusets retningslinjer for keisersnitt for PAS. Livmoren vil eksterioriseres uten å gjøre noen forsøk på å fjerne morkaken. Blødende kantene på livmorsnittet holdes med Green-Armitage-tang for å minimere blødning. Den viscerale bukhinnen vil bli forskjøvet nedover med skarp og stump disseksjon for å tillate suturering på innsiden av LUS. Blæren vil bli dissekert bort bare hvis den er festet til det nedre livmorsegmentet fra tidligere keisersnitt. Livmorarterier vil bli bundet på begge sider og eventuelle blodårer på veien vil bli sikret. Morkaken vil da bli fjernet til så nær fullstendig som mulig. Det nedre livmorsegmentet vil bli pakket med svamp for å stoppe blødning midlertidig mens du forbereder suturen.

ACCSS-applikasjon Pakningen vil bli fjernet og ringen til intern os vil identifiseres med pekefingeren og langfingeren på den ene hånden og holdes med Babcock-tang med den andre hånden. På den eksponerte indre overflaten av LUS vil suturering startes fra venstre hjørne av livmorsnittet, ved å bruke en halvsirkel 40 mm polyglactin 910 sutur # 1 (vicryl pluss fra Ethicon ®) med en halvsirkel 40 mm og tar flere halvcm biter gjennom halvtykkelsen av vev med halve cm mellomrom for å nå den ytre halvdelen av ringen til indre os. Suturen vil deretter knyttes og først knute sikres, noe som forårsaker klemning av livmorvev. Herfra og utover vil lignende suturer bli plassert kontinuerlig på 1 cm avstand til høyre hjørne vil nås, hvor den andre knuten vil bli sikret. Under suturering vil åpenheten til det indre os sikres. Fortsatt drag i suturen forventes å forårsake sammenklemming av LUS og stoppe blødning fra alle bihulene på placentastedet. En lignende sutur vil påføres bakre livmorvegg ved blødning fra bakre livmorvegg. Suturen vil startes fra den ytre halvdelen av den bakre leppen av ringen til det indre os og går opp til det høyeste blødningspunktet på livmorens bakvegg, og fortsetter fra venstre til høyre ende av livmorsnittet. Eventuelle resterende blødningspunkter vil bli sikret med separate suturer for å sikre fullstendig hemostase. Livmorsnittet vil bli lukket i to lag som gjort i et rutinemessig nedre segment keisersnitt. Eventuell ytterligere medisinsk eller kirurgisk behandling som er satt i gang, vil bli registrert.