Zaburzenia ze spektrum łożyska przyrośniętego: A. Chohan Continuous Squeezing Suture (ACCSS) (ACCSS)

Spektrum łożyska przyrośniętego otworzyło nową erę w historii PPH, ponieważ siłowe oddzielenie przylegającego łożyska prowadzi do masywnego krwawienia z łożyska łożyska. Histerektomia okołoporodowa stała się złotym standardem leczenia tej odmiany PPH (3-krotny wzrost w stosunku do atonii macicy) z ogólną chorobowością wynoszącą 40-50% i śmiertelnością 7-10% w przypadku łożyska przerośniętego. Obawa przed krwawieniem z łożyska łożyska doprowadziła do rozwoju zachowawczego postępowania, takiego jak „pozostawienie łożyska in situ” z szerokim zakresem łagodnych do ciężkich i poważnych chorób. W konserwatywnych technikach chirurgicznych (procedura potrójnego P, jednoetapowa chirurgia zachowawcza) również wykorzystano koncepcję nieoddzielenia łożyska i zamiast tego przyjęto resekcję mięśniówki macicy z łożyskiem in situ. Operacje te obejmują dewaskularyzację naczyń głębokich miednicy / dużych naczyń brzusznych oraz podwiązanie skomplikowanych zespoleń tętniczych, co utrudnia technicznie zabieg. Co więcej, dewaskularyzacja jest wykonywana przy użyciu obszernego i kosztownego interwencyjnego sprzętu radiologicznego, co powoduje, że procedury te są poza zasięgiem rutynowych konfiguracji, szczególnie w krajach słabo rozwiniętych. Inna konserwatywna technika chirurgiczna (etapowe podejście chirurgiczne) opisująca oddzielenie łożyska również polegała głównie na dewaskularyzacji narządów miednicy mniejszej poprzez obustronne podwiązanie przedniej gałęzi tętnicy biodrowej wewnętrznej, a nie na opracowaniu szczegółów techniki tamowania krwotoku w miejscu rzeczywistego krwawienia.

Uzasadnienie zastosowania ACCSS ACCSS jest nową techniką zakładania szwów, stosowaną w leczeniu łożyska przodującego i PAS zgodnie z ortodoksyjnym podejściem do oddzielania łożyska, podejmując wyzwanie opanowania masywnego krwotoku. Racjonalnym uzasadnieniem ACCSS jest; i. Łożysko łożyska jest obszarem najbardziej niepokojącym u kobiet z łożyskiem przodującym i PAS i na ogół obejmuje całą wewnętrzną powierzchnię dolnego odcinka macicy, ale miejsce przyczepu łożyska i obszar krwawienia po jego oddzieleniu nie rozciągają się na ujście wewnętrzne i do macicy. pochwa.

II. Dolny odcinek macicy jest cienki, elastyczny, daje się ściskać i dobrze trzyma szew.

iii. Wewnętrzne ujście szyjki macicy jest nieruchomą strukturą i ma pierścień o wystarczającej wytrzymałości, aby działać jako kotwica do szwu.

iv. Zaszycie połowy grubości wewnętrznego ujścia szyjki macicy nie zmienia anatomii, a drenaż macicy pozostaje nienaruszony.

v. Dewaskularyzacja głęboka miednicy przez podwiązanie lub zamknięcie tamponady balonowej (pod kontrolą radiologiczną) naczyń głębokich miednicy nie było częścią procedury ACCSS. Do tego dodano obustronne podwiązanie tętnic macicznych, ponieważ niedrożność tętnicy macicznej lub jej odgałęzień jest użyteczną procedurą w celu zatrzymania krwawienia z górnej części macicy, nie wydaje się wpływać na płodność ani wynik położniczy, a niedrożność naczyń jest tylko tymczasowa, ponieważ rekanalizacja szybko zapewnia normalne krążenie maciczne . Efekt hemostatyczny ACCSS jest zatem niezależny i nie zależy od środków wspomagających.

PROCEDURA CHIRURGICZNA W tym badaniu cesarskie cięcie zostanie wykonane u wszystkich pacjentek między 37 a 38 tygodniem ciąży. Oddział hematologii zostanie postawiony w stan gotowości z dostępnością 4 jednostek świeżej krwi i świeżo mrożonego osocza. Wszystkie operacje będą wykonywane przez głównych badaczy (prof. dr Arshad Chohan i prof. dr Fauzia). W zabieg zaangażowany będzie multidyscyplinarny zespół składający się z doświadczonych położników, anestezjologa i pediatry. Profilaktyczny antybiotyk (ceftriakson 1 g dożylnie) zostanie podany wszystkim pacjentom przed operacją.

Podczas cięcia cesarskiego u wszystkich pacjentek zostanie wykonane cięcie metodą Pfannenstiela. Po otwarciu jamy brzusznej zostanie przeprowadzona kliniczna ocena głębokości naciekania łożyska w celu wykluczenia zajęcia pęcherza moczowego i innych narządów miednicy mniejszej. Cechami odnotowanymi podczas tej oceny będą nieprawidłowe uwypuklenie łożyska i hiperunaczynienie na powierzchni błony surowiczej macicy oraz naciekanie łożyska do pęcherza moczowego i/lub innych narządów miednicy. Przed nacięciem macicy miejsce łożyska zostanie delikatnie potwierdzone ręką badającą, aby zapewnić łatwy dostęp płodu i uniknąć przecięcia łożyska, szczególnie w przypadku łożyska dominującego z przodu. Poprzeczne nacięcie zostanie wykonane w dolnym segmencie macicy (LUS) powyżej miejsca umieszczenia łożyska i dziecko zostanie urodzone. Podczas porodu podaje się dożylnie 10 j.m. oksytocyny, a następnie 40 j.m. w 500 ml soli fizjologicznej w dawce 125 ml/godz. przez pierwsze 24 godziny, zgodnie z polityką szpitala dotyczącą cięcia cesarskiego z powodu PAS. Macica zostanie odsłonięta bez podejmowania jakichkolwiek wysiłków w celu usunięcia łożyska. Krwawiące krawędzie nacięcia macicy będą przytrzymywane kleszczami Greena-Armitage'a, aby zminimalizować krwawienie. Trzewna otrzewna zostanie przesunięta w dół za pomocą ostrego i tępego rozcięcia, aby umożliwić zszycie wewnętrznej strony LUS. Pęcherz zostanie usunięty tylko wtedy, gdy okaże się, że przylega do dolnego odcinka macicy z poprzednich cięć cesarskich. Tętnice maciczne zostaną podwiązane obustronnie, a wszelkie naczynia krwionośne na drodze zostaną zabezpieczone. Łożysko zostanie następnie usunięte tak blisko, jak to możliwe. Dolny odcinek macicy zostanie wypełniony gąbką, aby tymczasowo zatrzymać krwotok podczas przygotowywania do założenia szwu.

Aplikacja ACCSS Uszczelka zostanie usunięta, a pierścień wewnętrznego systemu zostanie zidentyfikowany palcem wskazującym i środkowym jednej ręki i przytrzymany kleszczami Babcocka drugą ręką. Na odsłoniętej wewnętrznej powierzchni LUS, szycie rozpocznie się od lewego rogu nacięcia macicy, używając półkolistego szwu poliglaktyny 910 o średnicy 40 mm wokół ciała nr 1 (vicryl plus firmy Ethicon ®), wykonując wielokrotne półcentymetrowe ugryzienia przez połowę grubości macicy. tkanki w odstępach pół cm, aby dotrzeć do zewnętrznej połowy pierścienia wewnętrznego os. Następnie szew zostanie zawiązany, a pierwszy węzeł zabezpieczony, powodując ściśnięcie tkanki macicy. Od tego momentu podobne szwy będą zakładane w sposób ciągły w odległości 1 cm, aż do osiągnięcia prawego rogu, gdzie zostanie zabezpieczony drugi węzeł. Podczas szycia zapewniona zostanie drożność wewnętrznego ujścia. Oczekuje się, że dalsze ciągnięcie za szew spowoduje ściśnięcie LUS i zatrzymanie krwawienia ze wszystkich zatok obecnych w łożysku. Podobny szew zostanie założony na tylną ścianę macicy w przypadku krwawienia z tylnej ściany macicy. Szew rozpocznie się od zewnętrznej połowy tylnej wargi pierścienia wewnętrznego ujścia i będzie szedł w górę do najwyższego punktu krwawienia na tylnej ścianie macicy, kontynuując od lewego do prawego końca nacięcia macicy. Wszelkie pozostałe miejsca krwawienia zostaną zabezpieczone oddzielnymi szwami, aby zapewnić pełną hemostazę. Nacięcie macicy zostanie zamknięte w dwóch warstwach, tak jak w przypadku rutynowego cięcia cesarskiego dolnego odcinka. Każda dodatkowa terapia medyczna lub chirurgiczna zostanie odnotowana.