Erkrankungen des Plazenta-accreta-Spektrums: A. Chohan Continuous Squeezing Suture (ACCSS) (ACCSS)

Das Placenta-accreta-Spektrum hat eine neue Ära in der Geschichte der PPH eröffnet, da die gewaltsame Trennung der anhaftenden Plazenta zu massiven Blutungen aus dem Plazentabett führt . Die peripartale Hysterektomie hat sich mit einer Gesamtmorbidität von 40–50 % und einer Mortalität von 7–10 % im Fall von Placenta percreta als Goldstandardbehandlung für diese Art von PPH (3-facher Anstieg gegenüber Uterusatonie) herausgestellt. Die Angst vor Blutungen aus dem Plazentabett hat zur Entwicklung einer konservativen Behandlung geführt, wie z. B. das „Belassen der Plazenta in situ“ mit ihrem breiten Spektrum an leichten bis schweren und schweren Morbiditäten. Die konservativen chirurgischen Techniken (das Triple-P-Verfahren, einstufiger konservativer chirurgischer Ansatz) haben ebenfalls das Konzept der Nichttrennung der Plazenta verwendet und stattdessen die Resektion des Myometriums mit der Plazenta in situ übernommen. Diese Operationen umfassen die Devaskularisation tiefer Becken-/großer Bauchgefäße und die Ligatur komplexer arterieller Anastomose, was das Verfahren technisch schwierig macht. Darüber hinaus wird die Devaskularisierung unter umfangreicher und teurer interventioneller radiologischer Ausrüstung durchgeführt, was die Verfahren außerhalb der Reichweite für die Routineeinrichtungen, insbesondere in den unterentwickelten Ländern, platziert. Eine andere konservative Operationstechnik (schrittweiser chirurgischer Ansatz), die die Trennung der Plazenta beschrieb, stützte sich ebenfalls hauptsächlich auf die Devaskularisation der Beckenorgane durch bilaterale Ligatur des vorderen Astes der A. iliaca interna, anstatt die Einzelheiten der Technik zur Kontrolle der Blutung an der tatsächlichen Blutungsstelle auszuarbeiten.

Begründung von ACCSS ACCSS ist eine neuartige Nahttechnik zur Behandlung von Placenta praevia und PAS, die dem orthodoxen Ansatz der Plazentatrennung folgt und sich der Herausforderung stellt, massive Blutungen zu kontrollieren. Das Grundprinzip von ACCSS ist; ich. Das Plazentabett ist der größte Problembereich bei Frauen mit Placenta praevia und PAS, und es breitet sich im Allgemeinen über die gesamte Innenfläche des unteren Uterussegments aus, aber der Plazentaanhaftungs- und Blutungsbereich erstreckt sich nach seiner Trennung nicht auf den inneren Muttermund und in die Vagina.

ii. Das untere Uterussegment ist dünn, flexibel, zusammendrückbar und hält die Naht gut.

iii. Der innere Muttermund ist eine feste Struktur und hat einen Ring mit ausreichender Festigkeit, um als Anker für die Naht zu fungieren.

iv. Das Einnähen der halben Dicke des inneren Muttermundes verändert die Anatomie nicht und die Uterusdrainage bleibt unbeeinflusst.

v. Tiefe Beckendevaskularisation durch Ligatur oder Ballontamponade-Okklusion (unter radiologischer Kontrolle) von tiefen Beckengefäßen war nicht Teil des ACCSS-Verfahrens. Bilaterale Uterusarterienligatur wurde hinzugefügt, da der Verschluss der Uterusarterie oder ihrer Äste ein nützliches Verfahren ist, um obere Uterusblutungen zu stoppen, die Fruchtbarkeit oder das Geburtsergebnis nicht zu beeinträchtigen scheint und der Gefäßverschluss nur vorübergehend ist, da die Rekanalisation bald eine normale Uteruszirkulation gewährleistet . Die hämostatische Wirkung von ACCSS ist daher unabhängig und nicht auf unterstützende Maßnahmen angewiesen.

CHIRURGISCHES VORGEHEN Die Kaiserschnitte in dieser Studie werden bei allen Patientinnen zwischen der 37. und 38. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Die Hämatologie-Abteilung wird mit der Verfügbarkeit von 4 Einheiten Kreuzproben-Frischblut und gefrorenem Frischplasma in Alarmbereitschaft versetzt. Alle Operationen werden von Hauptforschern (Prof. Dr. Arshad Chohan & Prof. Dr. Fauzia) durchgeführt. Während des Verfahrens wird ein multidisziplinäres Team aus erfahrenen Geburtshelfern, Anästhesisten und Kinderärzten beteiligt sein. Allen Patienten wird vor der Operation ein prophylaktisches Antibiotikum (Ceftriaxon 1 g intravenös) verabreicht.

Beim Kaiserschnitt wird bei allen Patienten der Pfannenstiel-Schnitt verwendet. Nach Eröffnung des Abdomens erfolgt eine klinische Beurteilung der Eindringtiefe der Plazenta, um eine Beteiligung der Blase und anderer Beckenorgane auszuschließen. Die bei dieser Untersuchung festgestellten Merkmale sind eine abnormale Plazentawölbung und Hypervaskularität auf der serösen Oberfläche des Uterus und eine Plazentainvasion in die Harnblase und/oder andere Beckenorgane. Vor der Uterusinzision wird die Plazentastelle vorsichtig mit der untersuchenden Hand erneut bestätigt, um einen einfachen fetalen Zugang sicherzustellen und ein Durchtrennen der Plazenta zu vermeiden, insbesondere im Fall einer anterior dominanten Plazenta. Ein Querschnitt wird im unteren Uterussegment (LUS) oberhalb des Einsetzens der Plazenta vorgenommen und das Baby wird entbunden. Bei der Geburt des Babys werden 10 IE Oxytocin intravenös verabreicht, gefolgt von 40 IE in 500 ml normaler Kochsalzlösung mit einer Rate von 125 ml/Stunde für die ersten 24 Stunden gemäß den Krankenhausrichtlinien für Kaiserschnitte bei PAS. Der Uterus wird nach außen gebracht, ohne dass Anstrengungen unternommen werden, um die Plazenta zu entfernen. Die blutenden Ränder des Uterusschnitts werden mit einer Green-Armitage-Zange gehalten, um die Blutung zu minimieren. Das viszerale Peritoneum wird mit scharfer und stumpfer Dissektion nach unten verschoben, um eine Naht an der Innenseite des LUS zu ermöglichen. Die Blase wird nur dann entfernt, wenn sie mit dem unteren Uterussegment aus früheren Kaiserschnitten verklebt ist. Uterusarterien werden auf beiden Seiten ligiert und alle Blutgefäße auf dem Weg werden gesichert. Die Plazenta wird dann so weit wie möglich vollständig entfernt. Das untere Uterussegment wird mit Schwamm gefüllt, um die Blutung vorübergehend zu stillen, während die Naht vorbereitet wird.

ACCSS-Anwendung Die Tamponade wird entfernt und der innere Muttermundring wird mit dem Zeige- und Mittelfinger einer Hand identifiziert und mit der anderen Hand mit einer Babcock-Zange gehalten. An der freigelegten Innenfläche des LUS wird mit dem Nähen an der linken Ecke der Uterusinzision begonnen, wobei halbkreisförmiger 40-mm-Rundkörper-Polyglactin 910-Naht Nr. 1 (Vicryl Plus von Ethicon ®) verwendet wird, wobei mehrere halbe Zentimeter durch die halbe Dicke der Wunde gebissen werden Gewebe in Abständen von halben Zentimetern, um die äußere Hälfte des Rings des inneren Muttermunds zu erreichen. Die Naht wird dann geknüpft und zuerst verknotet, wodurch das Uterusgewebe gequetscht wird. Von hier an werden fortlaufend ähnliche Nähte im Abstand von 1 cm gesetzt, bis die rechte Ecke erreicht ist, wo der zweite Knoten befestigt wird. Beim Nähen wird die Durchgängigkeit des inneren Muttermundes gewährleistet. Es wird erwartet, dass das fortgesetzte Ziehen an der Naht ein Zusammendrücken des LUS verursacht und Blutungen aus allen an der Plazentastelle vorhandenen Nebenhöhlen stillt. Bei Blutungen aus der hinteren Uteruswand wird eine ähnliche Naht an der hinteren Uteruswand angelegt. Die Naht beginnt an der äußeren Hälfte der hinteren Lippe des inneren Muttermundes und verläuft bis zum höchsten Blutungspunkt an der hinteren Wand der Gebärmutter, wobei sie vom linken zum rechten Ende des Uterusschnitts fortgesetzt wird. Alle verbleibenden Blutungsstellen werden mit separaten Nähten gesichert, um eine vollständige Blutstillung zu gewährleisten. Der Uterusschnitt wird wie bei einem routinemäßigen Kaiserschnitt im unteren Segment in zwei Schichten verschlossen. Alle zusätzlich eingeleiteten medizinischen oder chirurgischen Therapien werden aufgezeichnet.