Comparaison de deux rythmes d'administration de gel de prostaglandine pour le déclenchement du travail (GELFREQ)

Environ 22 % des femmes enceintes ont un déclenchement du travail en France (22,9 % dans notre établissement en 2019), principalement pour grossesse prolongée après 41 semaines d'âge gestationnel ou rupture prolongée des membranes. Les patientes dont le col est considéré comme non mûr (score de Bishop inférieur à 6) se voient généralement proposer une amorçage cervical car l'induction du travail sans amorçage préalable entraîne un taux d'accouchement par césarienne plus élevé en cas d'échec de l'induction. Les dispositifs utilisés pour l'amorçage cervical sont pharmacologiques (principalement gel de prostaglandine, pessaires ou suppositoires) ou mécaniques (cathéter de Foley, ballons de Cook). Il existe très peu de recommandations concernant le type de dispositif, le rythme et le nombre maximal de réadministrations et l'intervalle entre deux administrations. Le raccourcissement de l'intervalle entre deux administrations (en cas d'utilisation d'un dispositif nécessitant des prescriptions en série) peut raccourcir l'intervalle de temps entre le début de l'amorçage et la délivrance. Dans notre établissement, un gel vaginal peut être donné trois fois avant le déclenchement du travail avec de l'ocytocine et une amniotomie, quel que soit le score de Bishop obtenu après priming. Ces gels sont administrés quotidiennement. Ce rythme implique que pour certaines femmes ne répondant pas à un premier gel, la sensibilisation peut durer jusqu'à trois jours, allongeant la durée d'hospitalisation et entraînant une lassitude maternelle. La satisfaction maternelle lors du déclenchement du travail est rarement analysée. Une intensification de l'administration de gel implique une modification de la prise en charge maternelle lors du processus d'induction, avec des périodes de repos raccourcies entre deux gels et des périodes de douleur et d'inconfort plus proches, quoique sur une période théoriquement plus courte. La façon dont les patients gèrent ce nouveau rythme par rapport au rythme classique fait partie de l'évaluation de cette étude. Toutes les patientes ayant une grossesse unique et une indication de déclenchement à terme (âge gestationnel ≥ 37 semaines) avec un col défavorable et aucune contre-indication à l'accouchement vaginal seront éligibles. Seront exclues les patientes ayant des fœtus en présentation par le siège, un utérus cicatriciel, de moins de 18 ans, portant un fœtus avec une malformation connue en anténatal, ne maîtrisant pas le français ou présentant une allergie aux prostaglandines. Un consentement éclairé écrit sera requis avant l'inclusion. Le résultat principal sera la durée entre le premier amorçage avec le gel de prostaglandine et l'accouchement. Les critères de jugement secondaires seront la satisfaction des patientes vis-à-vis de leur processus d'induction (mesurée à l'aide d'un sondage auquel elles ont répondu pendant le séjour post-partum à l'hôpital), le taux de césarienne, le taux d'hypertonie/hypercinésie pendant l'amorçage et l'induction nécessitant une intervention médicale, la durée de la phase active du travail (après 5 cm de dilatation), les doses d'ocytocine utilisées lors de l'accouchement pour l'induction ou l'augmentation, néonatale initiale (score d'Apgar, pH artériel et lactates, manœuvres de réanimation, transfert en unité de soins intensifs) et maternelle (post -hémorragie de l'accouchement, hyperthermie pendant le travail, lacération périnéale > 2ème degré et endométrite) morbidité et durée totale d'hospitalisation. Les investigateurs ont calculé qu'un échantillon de 268 patients (134 dans chaque groupe) sera nécessaire pour détecter une réduction de 30% de la durée entre le premier amorçage et la délivrance dans le groupe expérimental (un gel toutes les 12h) par rapport au groupe classique. Le délai moyen entre le premier amorçage et la livraison a été mesuré dans notre service en 2018 à 31,8 heures (écart type 27,6 heures).