Audit de l'effet du passage de l'administration IV à l'administration SC des ASE chez les patients hémodialysés

Arrière-plan

Les agents stimulants de l'érythropoïétine (ASE) sont largement utilisés par les patients atteints d'insuffisance rénale chronique qui souffrent d'anémie associée aux reins. Jusqu'à récemment, seuls deux ASE étaient actuellement disponibles en Australie : l'époétine alfa/Eprex® (Janssen Cilag) et la darbepoetin alfa/Aranesp® (Amgen). Suite à l'expiration du brevet Eprex® plus tôt cette année, un autre agent, l'epoetin beta/NeoRecormon® (Roche) est également devenu disponible . Bien que les ASE offrent des avantages significatifs aux patients, avec une morbidité et une mortalité réduites, cela a un coût économique considérable.

Les données cliniques indiquent que la voie SC de l'époétine (époétine alfa et époétine bêta) est cliniquement plus efficace que la voie IV, ce qui se traduit par des doses d'époétine plus faibles (par ex. Kaufman et al 1998 ; Information produit NeoRecormon datée du 6 décembre 2005). Alors que la réduction de dose pour les patients passant de l'époétine IV à SC est variable, une méta-analyse récente a montré une réduction de dose de 30 % par voie SC, entraînant des économies de coûts significatives (Besarab et al 2002). En outre, les informations sur le produit NeoRecormon indiquent que « généralement, la dose d'entretien sous-cutanée est inférieure d'environ 20 % à 35 % à la dose d'entretien intraveineuse ». Cependant, des études sur la conversion des patients traités par époétine alfa SC en époétine alfa IV n'ont montré qu'une augmentation de 15 % des besoins en dose chez les patients hémodialysés suédois (Torbjörn et al 2005) et de 8,7 % chez les patients hémodialysés australiens (Pussell et Walker 2003). Contrairement à l'époétine, il n'y a pas de différence d'efficacité de la darbépoétine alfa selon la voie d'administration (Vanrentergham et al 2002 ; Cervelli et al 2005).

Avant 2002, les ASE étaient principalement administrés par la voie d'administration sous-cutanée, en raison des exigences de dose plus faible et donc des économies de coûts pour l'époétine alfa. Cependant, en 2002, la voie sous-cutanée de l'époétine alfa dans l'insuffisance rénale chronique était contre-indiquée en raison d'une augmentation de l'incidence des cas d'aplasie pure des globules rouges (PRCA) médicamentée par les anticorps anti-Epo associée à l'utilisation sous-cutanée du produit entre 1998 et 2002. Depuis lors, la majorité des patients hémodialysés en Australie ont été traités avec des ASE par voie d'administration intraveineuse. Récemment, les fabricants ont identifié la cause probable de l'augmentation de l'immunogénicité de l'époétine alfa et l'ont corrigée (Boven et al 2005). Par conséquent, la TGA a rétabli l'utilisation de l'époétine alfa sous-cutanée chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique à la mi-2005 (Recommandations de la 240e réunion de l'ADEC, juin 2005). En reconvertissant les patients sous hémodialyse à l'administration sous-cutanée d'ASE, cela peut entraîner des économies considérables : pour 100 patients recevant 11 200 UI d'époétine par semaine (moyenne australienne actuelle), cela représenterait une économie de plus de 110 000 à 330 000 USD par an sur la base de 10 -30% de réduction de dose.

Les aspects négatifs du changement comprennent la douleur que les patients ressentiront lors des injections et le risque de non-conformité si l'érythropoïétine est auto-administrée. Par conséquent, l'unité de néphrologie de l'hôpital Sir Charles Gairdner a décidé de convertir tous les patients sous hémodialyse recevant de l'ASE IV à l'administration SC, en pensant que cela permettrait une économie considérable. Les ajustements de doses incomberont à chaque médecin traitant, conformément à la pratique clinique habituelle ou à un environnement « réel ». Nous souhaitons cependant surveiller les changements de dose d'époétine obtenus dans un contexte australien pour nous assurer que les réductions de dose sont réalisées et que cela ne se produit pas au détriment d'une meilleure gestion de l'anémie. Nous prévoyons de surveiller cela dans le cadre du processus d'audit.

Sujets et méthodes

Tous les patients en hémodialyse conventionnelle actuellement en dialyse dans les programmes de dialyse de l'hôpital Sir Charles Gairdner (SCGH) passeront de l'administration intraveineuse à l'administration sous-cutanée d'ESA. Ceux qui sont actuellement sous époétine alfa IV seront convertis en époétine alfa SC ou en époétine bêta SC. Les patients sous darbepoetin alfa IV passeront à la darbepoetin alfa SC. La conversion aux formulations d'époétine SC sera basée sur un facteur de conversion de dose de 80 à 100 %, pour garantir que l'Hb du patient ne tombe pas en dessous de 11,0 g/dL et pour permettre l'estimation du facteur de conversion de IV à SC dans un cadre de pratique clinique australien. Il n'y aura pas de réduction de dose avec la darbepoetin alfa SC. L'ASE continuera d'être administrée par l'infirmière en dialyse, le schéma posologique initial n'étant pas plus fréquent qu'une fois par semaine. Si les patients changent d'unité de dialyse, ils resteront traités avec l'ASE qui leur a été attribuée.

Cette étude suivra la pratique clinique standard. Ainsi, les changements de dose d'ASE seront effectués par le néphrologue traitant habituel des patients selon leurs habitudes de pratique. Des protocoles de fer intraveineux existent actuellement dans toutes ces unités de dialyse et se poursuivront. Les coordonnateurs de l'anémie surveillent actuellement les études sur l'hémoglobine et le fer chez tous ces patients dialysés, les variables requises étant saisies dans une base de données. Le suivi régulier de la qualité au niveau des unités se poursuivra conformément aux pratiques actuelles.