Auditoría del efecto del cambio de administración IV a SC de AEE en pacientes en hemodiálisis

Fondo

Los agentes estimulantes de la eritropoyetina (AEE) son ampliamente utilizados por pacientes con enfermedad renal crónica que padecen anemia renal asociada. Hasta hace poco, solo había dos ESA actualmente disponibles en Australia: epoetin alfa/Eprex® (Janssen Cilag) y darbepoetin alfa/Aranesp® (Amgen). Tras la expiración de la patente de Eprex® a principios de este año, también está disponible otro agente, la epoetina beta/NeoRecormon® (Roche). Si bien los AEE brindan beneficios significativos a los pacientes, con morbilidad y mortalidad reducidas, tienen un costo económico considerable.

La evidencia clínica indica que la vía SC de la epoetina (epoetina alfa y epoetina beta) es más eficaz clínicamente que la IV, lo que se refleja en los requisitos de dosis de epoetina más pequeños (p. Kaufman et al 1998; Información del producto NeoRecormon con fecha del 6 de diciembre de 2005). Si bien la reducción de la dosis para los pacientes que cambian de epoetina IV a SC es variable, un metanálisis reciente mostró una reducción de la dosis del 30 % por vía SC, lo que resultó en un ahorro significativo de costos (Besarab et al 2002). Además, la información del producto de NeoRecormon establece que "generalmente, la dosis de mantenimiento subcutánea es aproximadamente un 20 % a un 35 % más baja que la dosis de mantenimiento intravenosa". Sin embargo, los estudios de seguimiento de la conversión de pacientes tratados con epoetina alfa SC a epoetina alfa IV mostraron solo un aumento del 15 % en los requisitos de dosis en pacientes suecos en hemodiálisis (Torbjörn et al 2005) y del 8,7 % en pacientes australianos en hemodiálisis (Pussell y Walker 2003). A diferencia de la epoetina, no hay diferencia en la eficacia de la darbepoetina alfa por vía de administración (Vanrentergham et al 2002; Cervelli et al 2005).

Antes de 2002, los AEE se administraban principalmente por vía subcutánea, debido a los requisitos de dosis más bajos y, por lo tanto, a los ahorros de costos para la epoetina alfa. Sin embargo, en 2002 la vía subcutánea de epoetina alfa en la enfermedad renal crónica estaba contraindicada debido a un aumento en la incidencia de casos de aplasia pura de glóbulos rojos (PRCA) medicados con anticuerpos anti-Epo asociados con el uso subcutáneo del producto entre 1998 y 2002. Desde entonces, la mayoría de los pacientes de hemodiálisis en Australia han sido tratados con AEE por vía de administración intravenosa. Recientemente, los fabricantes identificaron la causa probable del aumento de la inmunogenicidad de la epoetina alfa y la corrigieron (Boven et al 2005). En consecuencia, la TGA restableció el uso de epoetina alfa subcutánea en pacientes con enfermedad renal crónica a mediados de 2005 (Recomendaciones de la reunión 240 de ADEC, junio de 2005). Al reconvertir a los pacientes de hemodiálisis a la administración subcutánea de AEE, esto puede conducir a ahorros de costos considerables: por cada 100 pacientes que reciben 11 200 UI de epoetina a la semana (promedio australiano actual), esto representaría un ahorro de más de $110 000-330 000 por año en base a 10 -30% de reducción de dosis.

Los aspectos negativos del cambio incluyen el dolor que experimentarán los pacientes con las inyecciones y la posibilidad de incumplimiento si la eritropoyetina se autoadministra. Por lo tanto, la Unidad Renal del Hospital Sir Charles Gairdner ha decidido convertir a todos los pacientes de hemodiálisis que reciben ESA IV a administración SC con la creencia de que esto proporcionará un ahorro de costos considerable. Los ajustes de las dosis permanecerán en manos de los médicos de atención individuales, de acuerdo con las líneas de la práctica clínica habitual o en un entorno de "vida real". Sin embargo, deseamos monitorear los cambios de dosis de epoetina logrados en un entorno australiano para garantizar que se logren reducciones de dosis y que esto no ocurra a expensas de un mejor manejo de la anemia. Planeamos monitorear esto a través del proceso de auditoría.

Sujetos y métodos

Todos los pacientes de hemodiálisis convencional que actualmente se dializan en los programas de diálisis del Hospital Sir Charles Gairdner (SCGH) pasarán de la administración intravenosa a la subcutánea de ESA. Los que actualmente reciben epoetina alfa IV se convertirán a epoetina alfa SC o epoetina beta SC. Aquellos pacientes que reciben darbepoetin alfa IV se convertirán a darbepoetin alfa SC. La conversión a formulaciones de epoetina SC se basará en un factor de conversión de dosis del 80-100 %, para garantizar que la Hb del paciente no caiga por debajo de 11,0 g/dL y para permitir la estimación del factor de conversión de IV a SC en un entorno de práctica clínica australiano. No habrá reducción de dosis con darbepoetin alfa SC. El enfermero de diálisis seguirá administrando el ESA y el programa de dosificación inicial no será más frecuente que una vez por semana. Si los pacientes se mueven entre unidades de diálisis, seguirán siendo tratados con su ESA asignado.

Este estudio seguirá la práctica clínica habitual. Como tal, los cambios de dosis de ESA serán realizados por el nefrólogo tratante habitual de los pacientes de acuerdo con sus patrones de práctica habitual. Actualmente existen protocolos de hierro intravenoso en todas estas unidades de diálisis y continuarán. Los coordinadores de anemia actualmente monitorean los estudios de hemoglobina y hierro en todos estos pacientes de diálisis con las variables requeridas que se ingresan en una base de datos. El monitoreo de calidad basado en unidades de rutina continuará de acuerdo con las prácticas actuales.