Verifica dell'effetto del passaggio dalla somministrazione endovenosa a quella sottocutanea degli ESA nei pazienti in emodialisi

Sfondo

Gli agenti stimolanti l'eritropoietina (ESA) sono ampiamente utilizzati dai pazienti con malattia renale cronica che soffrono di anemia renale associata. Fino a poco tempo fa c'erano solo due ESA attualmente disponibili in Australia: epoetin alfa/Eprex® (Janssen Cilag) e darbepoetin alfa/Aranesp® (Amgen). Dopo la scadenza del brevetto Eprex® all'inizio di quest'anno, è diventato disponibile anche un altro agente, epoetina beta/NeoRecormon® (Roche). Sebbene gli ESA forniscano vantaggi significativi ai pazienti, con ridotta morbilità e mortalità, hanno un costo economico considerevole.

L'evidenza clinica indica che la via s.c. dell'epoetina (epoetina alfa ed epoetina beta) è clinicamente più efficiente rispetto a quella ev, il che si riflette in requisiti di dose di epoetina inferiori (ad es. Kaufmann et al 1998; Informazioni sul prodotto NeoRecormon del 6 dicembre 2005). Mentre la riduzione della dose per i pazienti che passano dall'epoetina EV a SC è variabile, una recente meta-analisi ha mostrato una riduzione della dose del 30% per via SC, con conseguenti significativi risparmi sui costi (Besarab et al 2002). Inoltre, le informazioni sul prodotto di NeoRecormon affermano che "generalmente la dose di mantenimento per via sottocutanea è inferiore di circa il 20-35% rispetto alla dose di mantenimento per via endovenosa". Tuttavia, gli studi che hanno monitorato la conversione dei pazienti trattati con epoetina alfa sottocutanea a epoetina alfa ev hanno mostrato solo un aumento del 15% della dose richiesta nei pazienti in emodialisi svedesi (Torbjörn et al 2005) e dell'8,7% nei pazienti in emodialisi australiani (Pussell e Walker 2003). A differenza dell'epoetina, non vi è alcuna differenza nell'efficienza della darbepoetina alfa per via di somministrazione (Vanrentergangham et al 2002; Cervelli et al 2005).

Prima del 2002, gli ESA venivano somministrati principalmente per via di somministrazione sottocutanea, a causa dei requisiti di dose inferiori e quindi dei risparmi sui costi per l'epoetina alfa. Tuttavia, nel 2002 la via sottocutanea dell'epoetina alfa nella malattia renale cronica è stata controindicata a causa di un aumento dell'incidenza di casi di aplasia eritroide pura medicata da anticorpi anti-Epo (PRCA) associata all'uso sottocutaneo del prodotto tra il 1998 e il 2002. Da allora la maggior parte dei pazienti in emodialisi in Australia è stata trattata con ESA per via di somministrazione endovenosa. Recentemente i produttori hanno identificato la probabile causa dell'aumentata immunogenicità dell'epoetina alfa e l'hanno corretta (Boven et al 2005). Di conseguenza, il TGA ha ripristinato l'uso di epoetina alfa sottocutanea nei pazienti con malattia renale cronica a metà del 2005 (240° Raccomandazioni del meeting ADEC, giugno 2005). Riconvertendo i pazienti in emodialisi alla somministrazione sottocutanea di ESA, ciò potrebbe portare a notevoli risparmi sui costi: per ogni 100 pazienti trattati con 11.200 UI di epoetina alla settimana (attuale media australiana) si tratterebbe di un risparmio di oltre $ 110.000-330.000 all'anno sulla base di 10 -30% di riduzione della dose.

Gli aspetti negativi del cambiamento includono il dolore che i pazienti sperimenteranno con le iniezioni e il potenziale di non conformità se l'eritropoietina viene autosomministrata. Pertanto, l'unità renale del Sir Charles Gairdner Hospital ha deciso di convertire tutti i pazienti in emodialisi che ricevono ESA IV alla somministrazione SC nella convinzione che ciò fornirà un notevole risparmio sui costi. Gli aggiustamenti delle dosi rimarranno ai singoli medici curanti, sulla falsariga della normale pratica clinica o di un contesto di "vita reale". Desideriamo tuttavia monitorare le variazioni della dose di epoetina ottenute in un ambiente australiano per garantire che le riduzioni della dose siano ottenute e che ciò non avvenga a scapito di una migliore gestione dell'anemia. Abbiamo in programma di monitorarlo attraverso il processo di audit.

Materie e metodi

Tutti i pazienti in emodialisi convenzionale attualmente in dialisi nei programmi di dialisi del Sir Charles Gairdner Hospital (SCGH) passeranno dalla somministrazione endovenosa a quella sottocutanea di ESA. Quelli attualmente in epoetina alfa EV verranno convertiti in epoetina alfa SC o epoetina beta SC. Quei pazienti in darbepoetina alfa EV si convertiranno a darbepoetina alfa SC. La conversione a formulazioni SC di epoetina sarà basata su un fattore di conversione della dose dell'80-100%, per garantire che l'Hb del paziente non scenda al di sotto di 11,0 g/dL e per consentire la stima del fattore di conversione da IV a SC in un contesto di pratica clinica australiana. Non ci sarà alcuna riduzione della dose con darbepoetina alfa SC. L'ESA continuerà ad essere somministrato dall'infermiere di dialisi con il programma di dosaggio iniziale non più frequente di una volta alla settimana. Se i pazienti si spostano tra le unità di dialisi, continueranno a essere trattati con l'ESA loro assegnato.

Questo studio seguirà la pratica clinica standard. Pertanto, le modifiche della dose di ESA saranno apportate dal nefrologo curante abituale dei pazienti secondo i loro abituali schemi di pratica. I protocolli per il ferro endovenoso attualmente esistono in tutte queste unità di dialisi e continueranno. I coordinatori dell'anemia monitorano attualmente gli studi sull'emoglobina e sul ferro su tutti questi pazienti in dialisi, inserendo le variabili richieste in un database. Il monitoraggio di routine della qualità basato sulle unità continuerà secondo le pratiche correnti.