Revisjon av effekten av endring fra IV til SC administrasjon av ESA hos hemodialysepasienter

Bakgrunn

Erytropoietinstimulerende midler (ESA) er mye brukt av pasienter med kronisk nyresykdom som lider av nyreassosiert anemi. Inntil nylig har det bare vært to ESA-er tilgjengelig i Australia: epoetin alfa/Eprex® (Janssen Cilag) og darbepoetin alfa/Aranesp® (Amgen). Etter utløpet av Eprex®-patentet tidligere i år har en annen agent, epoetin beta/NeoRecormon® (Roche) også blitt tilgjengelig. Mens ESA-er gir betydelige fordeler for pasientene, med redusert sykelighet og dødelighet, har det en betydelig økonomisk kostnad.

Klinisk bevis indikerer at SC-ruten for epoetin (epoetin alfa og epoetin beta) er mer effektiv klinisk enn IV, noe som gjenspeiles av mindre epoetindosebehov (f.eks. Kaufman et al 1998; NeoRecormon produktinformasjon datert 6. desember 2005). Mens dosereduksjonen for pasienter som endrer seg fra IV til SC epoetin er variabel, viste en fersk metaanalyse 30 % dosereduksjon ved SC-ruten, noe som resulterte i betydelige kostnadsbesparelser (Besarab et al 2002). Videre sier NeoRecormons produktinformasjon at "generelt er den subkutane vedlikeholdsdosen ca. 20 % til 35 % lavere enn den intravenøse vedlikeholdsdosen". Studier som overvåket konverteringspasienter behandlet med SC epoetin alfa til IV epoetin alfa viste imidlertid bare 15 % økning i dosebehov hos svenske hemodialysepasienter (Torbjörn et al 2005) og 8,7 % hos australske hemodialysepasienter (Pussell og Walker 2003). I motsetning til epoetin er det ingen forskjell i effektiviteten til darbepoetin alfa ved administrasjonsvei (Vanrentergham et al 2002; Cervelli et al 2005).

Før 2002 ble ESA-er primært administrert subkutan, på grunn av lavere dosekrav og dermed kostnadsbesparelser for epoetin alfa. I 2002 var imidlertid den subkutane ruten for epoetin alfa ved kronisk nyresykdom kontraindisert på grunn av en økning i forekomsten av tilfeller av anti-Epo-antistoffmedisinert pure red cell aplasia (PRCA) assosiert med subkutan bruk av produktet mellom 1998 og 2002. Siden den gang har flertallet av hemodialysepasienter i Australia blitt behandlet med ESA ved intravenøs administreringsvei. Nylig identifiserte produsentene den sannsynlige årsaken til økt immunogenisitet til epoetin alfa og korrigerte for det (Boven et al 2005). Følgelig gjeninnførte TGA bruken av subkutan epoetin alfa hos pasienter med kronisk nyresykdom i midten av 2005 (240. ADEC Meeting Recommendations, juni 2005). Ved å konvertere hemodialysepasienter tilbake til subkutan ESA-administrasjon kan dette føre til betydelige kostnadsbesparelser: for hver 100 pasienter på 11 200 IE epoetin i uken (nåværende australsk gjennomsnitt) vil dette være en besparelse på over $110 000-330 000 per år basert på 10 -30 % dosereduksjon.

De negative aspektene ved endring inkluderer smertepasienter vil oppleve med injeksjoner og potensialet for manglende overholdelse hvis erytropoietinet administreres selv. Derfor har nyreenheten ved Sir Charles Gairdner Hospital besluttet å konvertere alle hemodialysepasienter som får IV ESA til SC-administrasjon i den tro at dette vil gi en betydelig kostnadsbesparelse. Justeringer av doser vil forbli hos den enkelte behandlende lege, i tråd med vanlig klinisk praksis eller en "virkelig" setting. Vi ønsker imidlertid å overvåke epoetin-doseendringene oppnådd i en australsk setting for å sikre at dosereduksjoner oppnås og at dette ikke skjer som en kostnad for bedre anemihåndtering. Vi planlegger å overvåke dette gjennom revisjonsprosessen.

Emner og metoder

Alle konvensjonelle hemodialysepasienter som for tiden dialyserer i Sir Charles Gairdner Hospital (SCGH) dialyseprogrammer vil konvertere fra intravenøs til subkutan administrering av ESA. De som for øyeblikket er på IV epoetin alfa vil bli konvertert til enten SC epoetin alfa eller SC epoetin beta. De pasientene på IV darbepoetin alfa vil konvertere til SC darbepoetin alfa. Konvertering til SC epoetin-formuleringer vil være basert på en dosekonverteringsfaktor på 80-100 %, for å sikre at pasientens Hb ikke faller under 11,0 g/dL og for å tillate estimering av konverteringsfaktoren fra IV til SC i en australsk klinisk praksis. Det vil ikke være noen dosereduksjon med SC darbepoetin alfa. ESA vil fortsette å bli administrert av dialysesykepleieren med den innledende doseringsplanen som ikke er hyppigere enn én gang i uken. Hvis pasienter flytter mellom dialyseenheter vil de forbli behandlet med sin tildelte ESA.

Denne studien vil følge standard klinisk praksis. Som sådan vil doseendringer av ESA gjøres av pasientens vanlige behandlende nefrolog i henhold til deres vanlige praksismønster. Intravenøse jernprotokoller eksisterer for tiden i alle disse dialyseenhetene og vil fortsette. Anemikoordinatorer overvåker for tiden hemoglobin- og jernstudier på alle disse dialysepasientene med de nødvendige variablene inn i en database. Rutinemessig enhetsbasert kvalitetsovervåking vil fortsette i henhold til gjeldende praksis.