Modifications de l'électrorétinogramme et de la sensibilité au contraste après le traitement PASCAL

Introduction:

Le concept de photocoagulation rétinienne a été introduit par Meyer-Schwickerath pour le traitement de la rétinopathie diabétique dans les années 50 (1, 6). Le premier laser utilisé avec succès était le laser à arc au xénon (polychromatique, inefficace et difficile à manipuler). Puis le laser rubis et argon est apparu (avec des améliorations majeures dans la conception et la gestion). L'ère moderne de la photocoagulation telle que nous la connaissons a commencé à la fin des années 70.

Avec ces technologies disponibles, la photocoagulation focale, la photocoagulation panrétinienne et la photocoagulation en grille ont été développées. Witch s'est avéré efficace pour le traitement de la rétinopathie diabétique non proliférante sévère, la rétinopathie diabétique proliférante dans différentes études multicentriques (ETDRS, DRS) (1.6).

Les patients reçoivent habituellement de 1200 à 1500 coups de laser en 2 à 4 séances d'une durée de 10 à 20 minutes, pendant 2 à 4 semaines. La procédure peut être longue, fastidieuse et douloureuse.

Jusqu'à présent, peu de choses ont changé dans la conception globale des lasers d'il y a 30 ans. Les différences sont l'introduction de la fibre optique et des systèmes de refroidissement à base d'air. Ces innovations n'ont aucun impact sur la manière dont le traitement ou le succès.

Les premiers efforts pour améliorer la photocoagulation comprenaient des systèmes de reconnaissance complexes et un suivi oculaire pour tenter de gérer un processus entièrement automatisé. Cela nécessitait une image de prévisualisation de la rétine. Des tentatives ont également été faites pour déterminer la dose d'énergie appropriée pour faire le travail. La complexité de ces systèmes a empêché leur utilisation clinique (1).

Le PASCAL est un système de laser à motif semi-automatique, qui permet un traitement beaucoup plus rapide, une précision et un contrôle du traitement par un médecin à tout moment. La différence avec les systèmes laser classiques est que PASCAL gère un Nd: YAG à double fréquence qui fonctionne à une longueur d'onde de 532 nm, qui est capable de tirer un seul tir jusqu'à 56 tirs en pré-modèles (1x1, 2x2, 3x3, 4x4 , 5x5). En utilisant des temps de pose compris entre 10 et 20 ms, vous pouvez réaliser plusieurs clichés en même temps qu'un cliché avec un laser classique est réalisé (100 ms). Ces impulsions courtes permettent une meilleure concentration de l'énergie laser dans les tissus, produisent moins de douleur, réduisent la chaleur délivrée à la choroïde et moins de diffusion de la chaleur avec moins de dommages aux tissus environnants (1).

La première étude a été publiée dans le Retina 2006, par Blumenkanz, Palanker, Marcelino, et al. Dans lequel décrivent leur utilisation dans les rétines de lapin. Dans lequel comparé l'effet d'un certain nombre d'impulsions de durées et de puissances différentes. Ils ont appliqué une exposition de 10, 20, 50 et 100 ms. L'étude a révélé qu'à un temps d'exposition inférieur, il fallait 2 à 3 fois plus d'énergie pour produire le même effet, mais l'impulsion avait moins d'énergie. Comme ils augmentaient le temps d'exposition, moins de puissance était nécessaire, mais les pulsés avaient aussi plus d'énergie. Au fur et à mesure que l'énergie augmentait, les tirs étaient moins homogènes, moins localisés et changeaient dans la taille finale (110-170micm) (1).

ERG : Il reflète l'activité de la rétine en « masse ». Dans les études de l'effet de la photocoagulation sur l'activité de la rétine, on a typiquement utilisé l'amplitude des ondes a et b comme critères de destruction tissulaire. Mais il n'y a pas de cohérence entre les différentes études qui ont déjà fait état de variations de 10 à 95 % de l'amplitude (surtout en onde b) dues à la variabilité de la durée d'ablation effective de la rétine. D'autres suggèrent qu'une onde soit plus petite que la b, montrant une blessure dans la couche primaire des photorécepteurs. D'autres disent que la baisse a été égale dans les deux vagues. Mais quelque chose que nous concluons tous, c'est que la réponse dans l'ERG est réduite plus que prévu en fonction de la zone coagulée. Mais lorsqu'il est plus élevé, la chute de l'ERG est supérieure à ce qui était attendu (60% de destruction = 80% de diminution de l'ERG). Une photocoagulation moyenne détruit environ 40% de la rétine environ (5).

La destruction de la rétine périphérique diminue la réponse ERG, en plus du laser affecte les régions des tissus adjacents, provoquant une détérioration de la transmission des signaux des photorécepteurs dans la rétine proximale. Ce qui explique les rapports précédents de forte diminution d'amplitude en fonction de la surface coagulée (2). L'énergie laser est absorbée par les cellules RPE et la couche adjacente de photorécepteurs. Ce qui produit également une lésion externe de la rétine, vous pouvez donc également observer une augmentation du temps implicite (3).

Il y a quelques années, le changement d'arc xénon en argon a marqué une différence dans la quantité de rétine brûlée et une diminution du temps implicite et des amplitudes des ondes (5).

Œdème maculaire : reconnu comme un effet indésirable potentiel de la photocoagulation panrétinienne. Cela peut entraîner une diminution transitoire ou permanente de l'acuité visuelle du patient. Environ 60 % des patients photocoagulés présentent une augmentation de l'épaisseur fovéale. Malgré le fait qu'il a été dit qu'un changement de l'auto-distribution du flux sanguin est responsable de cette augmentation de l'épaisseur, on pense aujourd'hui que ces changements sont dus à une inflammation post-laser. Malgré cela, il est effectué en dehors des arcs vasculaires; il est généralement formé par ceux de l'intérieur.

Les facteurs d'inflammation, en plus de l'effet direct qui s'exerce sur les unions intracellulaires, se sont montrés capables de produire une modification de la barrière leucocytaire. Ces facteurs sont produits dans la région périphérique à la zone photocoagulée. Le laser stimule la production de molécules d'adhésion dans la zone autour du tir et dans la zone non photocoagulée, ce qui produit des roulements et un recrutement de leucocytes, une accumulation secondaire dans le pôle postérieur et une altération ultérieure de la barrière hémato-rétinienne (7).