Cambiamenti nell'elettroretinogramma e nella sensibilità al contrasto dopo il trattamento con PASCAL

Introduzione:

Il concetto di fotocoagulazione retinica è stato introdotto da Meyer-Schwickerath per il trattamento della retinopatia diabetica negli anni '50 (1, 6). Il primo laser utilizzato con successo è stato il laser ad arco allo xeno (policromatico, inefficiente e difficile da maneggiare). Poi sono comparsi il laser a rubino e argon (con notevoli miglioramenti nella progettazione e nella gestione). L'era moderna della fotocoagulazione così come la conosciamo è iniziata alla fine degli anni '70.

Con queste tecnologie disponibili sono state sviluppate la fotocoagulazione focale, la fotocoagulazione panretinica e la fotocoagulazione a griglia. Witch si è dimostrato efficace per il trattamento della retinopatia diabetica non proliferativa grave, retinopatia diabetica proliferativa in diversi studi multicentrici (ETDRS, DRS) (1.6).

I pazienti di solito ricevono da 1200 a 1500 colpi laser in 2-4 sessioni della durata di 10-20 minuti, durante 2-4 settimane. La procedura può richiedere molto tempo, noiosa e dolorosa.

Fino ad ora poco è cambiato nella progettazione complessiva dei laser di 30 anni fa. Le differenze sono l'introduzione delle fibre ottiche e dei sistemi di raffreddamento ad aria. Queste innovazioni non hanno alcun impatto sul modo in cui il trattamento o il successo.

I primi sforzi per migliorare la fotocoagulazione includevano complessi sistemi di riconoscimento e tracciamento oculare per cercare di gestire un processo completamente automatizzato. Ciò richiedeva un'immagine di anteprima della retina. Sono stati fatti anche tentativi per determinare la dose appropriata di energia per portare a termine il lavoro. La complessità di questi sistemi ne ha impedito l'uso clinico (1).

Il PASCAL è un sistema di pattern laser semiautomatico, che consente un'elaborazione molto più rapida, precisione e controllo del trattamento da parte di un medico in ogni momento. La differenza con i normali sistemi laser è che PASCAL gestisce un Nd: YAG a doppia frequenza che funziona a una lunghezza d'onda di 532 nm, che è in grado di sparare un singolo colpo da un massimo di 56 colpi in pre pattern (1x1, 2 x2, 3x3, 4x4 , 5x5). Utilizzando tempi di esposizione compresi tra 10 e 20 ms, è possibile effettuare più scatti contemporaneamente a uno scatto con laser convenzionale (100 ms). Questi brevi impulsi consentono una migliore focalizzazione dell'energia laser nei tessuti, producono meno dolore, riducono il calore fornito alla coroide e una minore diffusione del calore con il conseguente minor danno ai tessuti circostanti (1).

Il primo studio è stato pubblicato su Retina 2006, da Blumenkanz, Palanker, Marcelino, et al. In cui descrivono il loro uso nelle retine di coniglio. In cui è stato confrontato l'effetto di una serie di impulsi di diversa durata e potenza. Hanno applicato l'esposizione di 10, 20, 50 e 100 ms. Lo studio ha rilevato che a un tempo di esposizione inferiore è necessaria un'energia da 2 a 3 volte maggiore per produrre lo stesso effetto, ma l'impulso aveva meno energia. All'aumentare del tempo di esposizione, era necessaria meno potenza, ma anche il pulsato aveva più energia. All'aumentare dell'energia i colpi erano meno omogenei, meno localizzati e cambiavano le dimensioni finali (110-170 micm) (1).

ERG: Riflette l'attività della retina in "massa". Negli studi sull'effetto della fotocoagulazione sull'attività della retina, è stata tipicamente utilizzata l'ampiezza delle onde a e b come criterio di distruzione dei tessuti. Ma non c'è coerenza tra i vari studi che hanno già riportato variazioni dal 10 al 95% nell'ampiezza (soprattutto nell'onda b) dovute alla variabilità nella lunghezza dell'effettiva ablazione della retina. Altri suggeriscono che un'onda sia più piccola della b, mostrando una lesione nello strato primario dei fotorecettori. Altri dicono che il declino è stato uguale in entrambe le ondate. Ma qualcosa che tutti concludiamo è che la risposta nell'ERG è ridotta più del previsto in base all'area coagulata. Ma quando è più alto, la caduta dell'ERG è maggiore di quanto previsto (60% di distruzione = 80% di diminuzione dell'ERG). Una fotocoagulazione media distrugge approssimativamente circa il 40% della retina (5).

La distruzione della retina periferica diminuisce la risposta dell'ERG, inoltre il laser colpisce le regioni del tessuto adiacente, causando il deterioramento della trasmissione dei segnali dai fotorecettori nella retina prossimale. Ciò spiega i precedenti rapporti di grande diminuzione dell'ampiezza sulla base dell'area coagulata (2). L'energia laser viene assorbita dalle cellule RPE e dallo strato adiacente di fotorecettori. Che produce anche lesioni esterne alla retina quindi si può osservare anche un aumento del tempo implicito (3).

Alcuni anni fa, la sostituzione dell'arco xenon con argon ha segnato una differenza nella quantità di retina bruciata e una diminuzione del tempo implicito e delle ampiezze delle onde (5).

Edema maculare: è riconosciuto come un potenziale effetto avverso della fotocoagulazione panretinica. La strega può diminuire transitoriamente o permanentemente l'acuità visiva del paziente. Circa il 60% dei pazienti fotocoagulati mostra un aumento dello spessore foveale. Nonostante sia stato detto che un cambiamento dell'autodistribuzione del flusso sanguigno è responsabile di questo aumento dello spessore, oggi si ritiene che questi cambiamenti siano dovuti all'infiammazione post-laser. Nonostante ciò viene eseguito al di fuori delle arcate vascolari; è generalmente formato da coloro che sono all'interno.

I fattori infiammatori, oltre all'effetto diretto che viene esercitato sulle unioni intracellulari, si sono dimostrati capaci di produrre un cambiamento nei leucociti mediati dalla barriera. Questi fattori sono prodotti nella regione periferica dell'area fotocoagulata. Il laser stimola la produzione di molecole di adesione nell'area intorno allo sparo e nell'area non fotocoagulata, che produce cuscinetti e reclutamento di leucociti, accumulo secondario nel polo posteriore e conseguente alterazione della barriera emato-retinica (7).