Ændringer i elektroretinogram og kontrastfølsomhed efter PASCAL-behandling

Introduktion:

Konceptet retinal fotokoagulation blev introduceret af Meyer-Schwickerath til behandling af diabetisk retinopati i 50'erne (1, 6). Den første med succes anvendte laser var lysbue-xenon-laseren (polykromatisk, ineffektiv og svær at håndtere). Så dukkede rubin- og argonlaseren op (med borgmesterforbedringer i design og ledelse). Den moderne æra med fotokoagulation, som vi kender den, begyndte i slutningen af ​​70'erne.

Med disse tilgængelige teknologier blev den fokale fotokoagulation, den panretinale fotokoagulation og gitterfotokoagulationen udviklet. Witch viste sig effektiv til behandling af svær ikke-proliferativ diabetisk retinopati, proliferativ diabetisk retinopati i forskellige multicenterundersøgelser (ETDRS, DRS) (1,6).

Patienter modtager normalt fra 1200 til 1500 laserskud i 2 til 4 sessioner, der varer fra 10 til 20 minutter, i løbet af 2 til 4 uger. Proceduren kan være tidskrævende, kedelig og smertefuld.

Indtil nu har lidt ændret sig i det overordnede design af lasere for 30 år siden. Forskellene er introduktionen af ​​fiberoptik og luftbaserede kølesystemer. Disse innovationer har ingen indflydelse på den måde, behandlingen eller succesen på.

Tidlige bestræbelser på at forbedre fotokoagulation omfattede komplekse genkendelsessystemer og øjensporing for at forsøge at styre en fuldt automatiseret proces. Det krævede et forhåndsvisningsbillede af nethinden. Der blev også gjort forsøg på at bestemme den passende dosis energi til at få arbejdet gjort. Kompleksiteten af ​​disse systemer forhindrede deres kliniske brug (1).

PASCAL er et system af semiautomatisk mønsterlaser, som til enhver tid tillader meget hurtigere behandling, nøjagtighed og kontrol af behandlingen af ​​en læge. Forskellen med de almindelige lasersystemer er, at PASCAL administrerer en dobbelt frekvens Nd: YAG, der arbejder ved en bølgelængde på 532nm, som er i stand til at affyre et enkelt skud fra op til 56 skud i præ-mønstre (1x1, 2 x2, 3x3, 4x4 , 5x5). Ved at bruge tidseksponeringer på mellem 10 og 20 ms, kan du lave flere billeder på samme tid, som et skud med konventionel laser tages (100 ms). Disse korte pulser tillader energilaserfokusering bedre i vævene, producerer mindre smerte, reducerer den varme, der leveres til årehinden og mindre diffusion af varme med den efterfølgende mindre skade på omgivende væv (1).

Den første undersøgelse blev offentliggjort i Retina 2006 af Blumenkanz, Palanker, Marcelino, et al. I hvilke beskriver deres brug i kaninens nethinder. I hvilken sammenlignede effekten af ​​en række pulser af forskellig varighed og effekt. De anvendte udlægning af 10, 20, 50 og 100 ms. Undersøgelsen viste, at ved lavere eksponeringstid kræves energi på 2 til 3 gange mere for at producere den samme effekt, men pulsen havde mindre energi. Da de øgede eksponeringstiden, var der behov for mindre strøm, men den pulserede havde også mere energi. Efterhånden som energien steg, var skuddene mindre homogene, mindre lokaliserede og ændringer i den endelige størrelse (110-170 mikrometer) (1).

ERG: Det afspejler nethindens aktivitet i "masse". I undersøgelser af effekten af ​​fotokoagulation på nethindens aktivitet er det typisk blevet brugt amplituden af ​​dem a og b bølge som kriterier for vævsdestruktion. Men der er ingen overensstemmelse mellem de forskellige undersøgelser, der allerede har rapporteret variationer på 10 til 95 % i amplituden (især i bølge b) på grund af variabiliteten i længden af ​​effektiv ablation af nethinden. Andre foreslår, at en bølge er mindre end b, hvilket viser en skade i det primære lag af fotoreceptorer. Andre siger, at faldet var lige stort i begge bølger. Men noget vi alle konkluderer er, at responsen i ERG er reduceret mere end forventet baseret på det koagulerede område. Men når det er højere, er faldet i ERG mere end forventet (60 % af ødelæggelsen = 80 % fald i ERG). En gennemsnitlig fotokoagulation ødelægger ca. 40% af nethinden ca. (5).

Ødelæggelsen af ​​den perifere nethinde reducerer ERG-responset, udover laserpåvirkningsområder i tilstødende væv, hvilket forårsager forringelse af transmissionen af ​​signaler fra fotoreceptorerne i den proksimale nethinde. Hvad forklarer de tidligere rapporter om stort fald i amplitude på basis af det koagulerede areal (2). Laserenergien absorberes af RPE-cellerne og det tilstødende lag af fotoreceptorer. Hvad også producerer ekstern skade på nethinden, så du kan også observere en stigning i den implicitte tid (3).

For et par år siden markerede ændringen af ​​lysbuexenon til argon en forskel i mængden af ​​brændt nethinde og et fald i bølgernes implicitte tid og amplituder (5).

Makulaødem: Erkendes som en potentiel negativ virkning af panretinal fotokoagulation. Heks kan forbigående eller permanent nedsætte patientens synsstyrke. Ca. 60 % af fotokoagulerede patienter viser en stigning i foveal tykkelse. På trods af det faktum, at det er blevet sagt, at en ændring af selvfordelingen af ​​blodgennemstrømningen er ansvarlig for denne stigning i tykkelsen, menes det i dag, at disse ændringer skyldes post-laser inflammation. På trods af at det udføres uden for karbuerne; det er generelt dannet af dem indeni.

Inflammationsfaktorerne har ud over den direkte effekt, der udøves på intracellulære foreninger, vist sig i stand til at producere en ændring i de barrieremedierede leukocytter. Disse faktorer produceres i det perifere område til det fotokoagulerede område. Laseren stimulerer produktionen af ​​adhæsionsmolekyler i området omkring skuddet og i det ikke-fotokoagulerede område, hvilket producerer lejer og rekruttering af leukocytter, sekundær akkumulering i den posteriore pol og efterfølgende ændring af hæmato-retinal barriere (7).