Effets du fluorure d'argent DIammine sur la sensibilité dentaire

Objectif spécifique : Le but de cette étude est de confirmer l'efficacité clinique et l'innocuité du fluorure d'argent diammine topique (DASF) en tant que désensibilisant dentaire chez les adultes en le comparant à l'application d'eau stérile.

Conception : Il s'agit d'un essai clinique randomisé en aveugle avec deux groupes. L'étude durera 1 semaine.

Sites d'étude : L'étude sera menée dans deux sites différents au Pérou (Université de Cayetano et Universidad Andina del Cusco). L'Université Cayetano est une université privée majeure en Amérique du Sud. Il a reçu des fonds du Fogerty International Center du NIH et a une histoire de collaboration fructueuse avec des universités américaines, y compris l'Université de Washington. Le Dr Castillo, chercheur principal, a reçu sa formation en orthodontie à l'Université de Washington et connaît bien les procédures d'essais cliniques aux États-Unis.

Sujets : Les participants seront 144 adultes (18 à 50 ans). Les mâles et les femelles seront inclus. Chaque site (Cayetano et Cusco) recrutera 72 sujets.

Critères d'inclusion: Pour être inclus, le sujet doit avoir au moins une canine ou prémolaire maxillaire ou mandibulaire vitale avec un défaut cervical sur la surface buccale et une hypersensibilité clinique en réponse à l'air avec un score d'au moins 15 sur l'EVA pour la douleur (décrit ci-dessous ). L'individu aura un tissu gingival généralement sain entourant cette dent et aucune ulcération, et aucune leucoplasie (changements blancs) dans ce tissu gingival.

Critères d'exclusion : Seront exclus les sujets qui utilisent tout type de désensibilisant dentaire disponible dans le commerce, qui ont reçu un traitement au vernis fluoré au cours du dernier mois, ou qui prennent des médicaments sur ordonnance de quelque nature que ce soit, qui prennent habituellement de l'aspirine ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens, et les femmes enceintes. Les personnes utilisant du tabac sans fumée seront exclues. Les personnes ayant une sensibilité connue à l'argent ou à d'autres ions de métaux lourds seront exclues.

Recrutement des sujets : les sujets seront recrutés parmi les populations de patients de l'École de médecine dentaire de l'Université Cayetano et de l'École de médecine dentaire de l'Université Andina del Cusco. Les sujets se verront offrir une petite incitation financière à la participation, payée à hauteur de 10 USD lors de la deuxième visite (24 heures) et de 20 USD lors de la vérification d'une semaine.

Protection des sujets humains : le comité d'examen institutionnel de l'Université de Cayetano examinera le protocole et le consentement éclairé de tous les participants sera obtenu. L'IRB de Cayetano connaît bien les procédures américaines car des travaux de niveau NIH y sont menés.

Conditions de traitement : les sujets seront assignés au hasard à une application topique de DASF ou d'eau stérile. La randomisation sera stratifiée sur le site d'étude et le score de sensibilité de base à un souffle d'air sous pression de 5 secondes à 2 cm de distance de la dent (voir la description des mesures ci-dessous). L'odeur n'est pas une menace pour l'aveuglement car l'odeur n'est pas détectable cliniquement lors de l'utilisation de si petites quantités. Le goût n'est pas une menace dans cette étude car seules des quantités de mg de matériau sont appliquées et la dent est séchée à l'air après l'application.

Les affectations de traitement aléatoires seront générées par le statisticien du projet. La randomisation pour les deux traitements se fera avec une stratification sur le site d'étude et le score de douleur de base (<37 et ≥37), et un blocage pour s'assurer que les deux groupes de traitement seront équilibrés tout au long de la période d'étude et au sein de chaque strate. La stratification à 37 a été choisie dans la littérature (Ritter et al., 2006, article en annexe) pour assurer l'équilibre. Un pré-test de l'EVA avec 10 sujets de pré-test au Pérou a confirmé que la réponse moyenne se situait dans cette fourchette. La taille des blocs sera égale à 2 ou 4, et sera choisie au hasard avec une probabilité de 2/3 et 1/3, respectivement. La liste de randomisation sera préparée à l'aide de la fonction "échantillon" du logiciel statistique R (Version 2.7.1, La Fondation R pour le calcul statistique, 2008). Les devoirs seront enregistrés sur des bouts de papier numérotés consécutivement dans chaque strate, puis placés dans des enveloppes scellées numérotées séquentiellement par strate. Le statisticien conservera la liste principale et le code ne sera pas cassé tant que toutes les données n'auront pas été analysées. Le clinicien ouvrira l'enveloppe et appliquera l'agent. Les agents (actifs ou témoins) seront conditionnés dans des flacons identiques étiquetés A ou B. Le conditionnement sera effectué par la pharmacie expérimentale de l'Université de Cayetano.

Diammine fluorure d'argent (Saforide, Toyo Seiyaku Kasei Co. Ltd. Osaka, Japon) seront utilisés. Le saforide est un liquide clair et incolore avec une faible odeur d'ammoniaque. C'est une solution de fluorure d'argent diammine [Ag(NH3)2F]. Il comprend pas moins de 24,4 % p/v et pas plus de 26,8 % p/v d'argent (Ag), pas moins de 5,0 % p/v et pas plus de 5,9 % p/v de fluor (F).

Mesures:

Résultat principal - Réduction clinique de la douleur (sensibilité) - Les dents seront isolées avec de la gaze de coton et les sujets signaleront la douleur dentaire sur une EVA de 100 mm (Ritter et al., 2006, article en annexe) avant le traitement et après le traitement à un Souffle d'air sous pression de 5 secondes à 2 cm de distance de la dent. Le SAV sera ancré avec "pas de douleur" et "douleur intolérable". Le test de suivi sera répété à 24 heures et 1 semaine plus tard.

L'évaluation se déroulera en espagnol (formulaires en annexe). Nous avons prétesté l'échelle pour nous assurer que les descripteurs sont correctement traduits. Les termes « sensibilité », « sensibilité dentinaire » et « douleur » sont utilisés de manière interchangeable dans cette littérature. Pour les sujets avec plusieurs dents de test, les scores VAS seront moyennés pour produire un score par sujet à chaque instant. Le critère d'évaluation principal sera 1 semaine après le traitement.

L'étude testera l'application de fluorure d'argent diammine en une seule visite, car des travaux antérieurs montrent qu'une seule application bloque physiquement la plupart des tubules dentinaires et que des applications supplémentaires ne sont pas nécessaires, car la sensibilité est considérablement réduite. La procédure clinique consiste à plonger une microbrosse jetable dans une petite goutte de fluorure d'argent diammine ou de contrôle, puis à l'appliquer sur la surface pendant 1 seconde, comme cela se fait cliniquement. Ensuite, la surface est délicatement séchée à l'air et la procédure répétée.

Les dommages de sécurité aux tissus gingivaux seront photographiés avant l'application de tout agent pour établir l'état de base normal. Les tissus gingivaux entourant chaque dent traitée seront examinés cliniquement immédiatement après le traitement, à 24 heures et une semaine plus tard. Une photographie de l'enveloppe d'affectation et de la pièce d'identité sera prise en même temps, assurez-vous que les photos sont correctement prises en compte.

La principale mesure de sécurité sera l'érythème. Il sera évalué visuellement sans grossissement à l'aide d'un éclairage dentaire standard. L'érythème (changements rouges) sera évalué sur une échelle de 1 à 3, où 1 correspond à aucune rougeur et 3 à un changement sévère. Pour les sujets avec plus d'une dent de test, les scores seront moyennés pour toutes les dents de test.

L'indice gingival (Löe, 1967) sera également utilisé pour mesurer l'inflammation gingivale.

Les changements blancs, l'ulcération et la coloration seront des mesures secondaires.

Les changements blancs seront évalués comme présents ou absents.

L'ulcération sera évaluée comme présente ou absente.

La coloration (argyrie localisée) du tissu gingival cervical sera évaluée comme présente ou absente. La zone péribuccale sera également évaluée pour l'argyrie, présente ou absente.

Assurance qualité : Il y aura deux examinateurs (Drs. Roccio Lazio et Shirley Rivera, qui n'auront aucun rôle dans aucun autre aspect de l'étude et seront aveugles aux objectifs de l'étude et à l'affectation du groupe. Les examinateurs seront formés cliniquement pour évaluer la sensibilité et pour l'évaluation de la sécurité, en utilisant des photographies standard. Dans le cadre de la formation, chaque examinateur évaluera 10 patients qui ne font pas partie de l'étude randomisée, et la corrélation intraclasse (ICC) sera calculée. Chaque examinateur testera chaque patient. Chaque examinateur évaluera les tissus gingivaux pour l'érythème, les changements blancs, l'ulcération et la coloration et prendra également une photographie clinique du tissu gingival à chaque examen.

Formation pour évaluer l'érythème : les stagiaires verront des photographies standard ne montrant aucune rougeur, une certaine rougeur et une rougeur sévère. Ils examineront et évalueront chacun indépendamment les 10 patients en formation, choisis pour représenter une gamme de gravité. Ils seront autorisés à se référer aux photos standards lors de l'évaluation. La corrélation intraclasse sera calculée pour les deux examinateurs. Les examinateurs seront formés pour obtenir un accord avec ICC = 0,8 ou mieux

Formation pour l'indice gingival : les examinateurs recevront des instructions cliniques sur l'IG. Puis chacun évaluera le saignement autour des prémolaires chez chacun des 5 patients choisis au hasard parmi les 10 à évaluer. Les scores seront calculés et le Wkappa calculé pour les deux examinateurs. Les examinateurs seront formés pour obtenir un accord avec ICC = 0,8 ou mieux

Un examinateur indépendant, le Dr Tar Chee Aw, qui ne connaîtra pas les conditions de l'étude, évaluera séparément les photographies post-traitement des tissus gingivaux pour l'érythème, les changements blancs, l'ulcération et la coloration de la même manière que l'examinateur clinique mais sans accéder aux classements antérieurs. Les photographies seront masquées pour éviter les biais dus à la coloration des dents et seront présentées à l'examinateur dans un ordre aléatoire. La corrélation intraclasse (ICC) pour évaluer la fiabilité entre examinateurs sera calculée.

Des formulaires de rapport de cas ont été élaborés et le personnel local a été formé à leur utilisation. Les formulaires originaux et les photographies seront conservés dans un carnet de site, stockés dans une armoire verrouillée et seront facilement disponibles pour vérification. Toutes les inscriptions seront à l'encre noire, signées et datées. Des copies seront faites et envoyées au centre de coordination des données de l'Université de Washington pour saisie et analyse.

Procédure clinique : Toutes les surfaces dentaires qui répondent aux critères d'entrée seront traitées dans la bouche d'un individu jusqu'à une limite de 3 surfaces par patient. Toutes les surfaces d'un individu recevront le même traitement. La surface sera isolée avec un rouleau de coton puis sera délicatement séchée avec de la gaze de coton. Une microbrosse dentaire jetable (Kerr Quiktips) sera trempée dans une petite goutte de fluorure d'argent diammine ou d'eau, puis appliquée sur la surface pendant 1 seconde, comme cela se fait cliniquement. Ensuite, la surface sera légèrement séchée à l'air. Ensuite, la procédure sera répétée.

À ce stade, chacun des deux examinateurs, aveugles aux objectifs de l'étude et aux conditions de traitement, commencera l'évaluation de la sensibilité et de la sécurité. L'évaluation de suivi sera effectuée à 24 heures et à nouveau à 1 semaine.

Analyse:

Les données des deux sites seront analysées séparément pour démontrer l'effet du traitement sur la douleur dentaire. Pour confirmer la réduction de la douleur (sensibilité, l'indication clinique), les scores de différence moyens entre les scores EVA avant et après le traitement pour chaque individu seront calculés pour chaque point de temps (immédiatement après le traitement, et 24 heures et 1 semaine après le traitement) et t -des tests seront utilisés pour comparer les changements. Le point final principal sera à 1 semaine. La régression linéaire GEE sera utilisée dans une analyse secondaire pour comparer la réduction de la douleur sur les trois points dans le temps, où le résultat est la sensibilité aux trois points dans le temps, la douleur de base est une covariable et des erreurs standard robustes sont utilisées pour tenir compte de plusieurs observations par sujet. De plus, des analyses de covariance distinctes seront effectuées à chaque instant pour comparer la réduction de la douleur due au traitement actif entre les deux sites d'étude, où le résultat est la douleur à un moment donné, la douleur de base est saisie comme covariable, et le traitement et le site, ainsi qu'une interaction groupe de traitement par site, sont entrés comme facteurs.

Le test exact de Fisher sera utilisé pour évaluer s'il y a plus de sujets avec un score d'érythème> 1 dans le groupe fluorure d'argent diammine par rapport au groupe témoin. (Les tests seront effectués séparément à chaque période, immédiatement après le traitement, à 24 heures et 1 semaine.) Dans un premier temps, les tests seront menés séparément par site, puis en combinant les deux sites pour augmenter la puissance statistique de détection des différences dans les mesures de sécurité. Le point final principal sera évalué à 24 heures. Un test t évaluera toute différence dans l'indice gingival. Tout changement blanc, ulcération et coloration (argyrie) seront signalés.

Analyse de puissance :

Les données des deux sites seront analysées séparément, et la puissance est décrite pour les analyses de sites séparés.

Réduction de la sensibilité dentaire (indication clinique) : Le critère d'évaluation principal sera évalué 7 jours après le traitement. Dans une étude de désensibilisation similaire comparant plusieurs dispositifs, y compris le dispositif prédicat (Ritter et al., 2006, article en annexe), la douleur sur les rapports de soufflage d'air pour Duraphat est passée de 36,9 (SD = 26,2) au départ à 20,8 (SD = 4,3) à 24 semaines après le traitement. Nous nous attendons à une baisse similaire ou beaucoup plus importante après 7 jours avec DASF, sur la base de travaux non publiés de l'Université de Hong Kong (données en annexe) et peu ou pas de baisse de l'application d'eau stérile. Les données de Hong Kong suggèrent que nous obtiendrons une réduction beaucoup plus importante de la sensibilité dentaire que celle observée dans l'étude Ritter. Ainsi une taille d'échantillon de 31 dans un groupe permettra de détecter une taille d'effet à partir de 0,64 (calculé à partir des travaux de Duraphat) avec un alpha de 0,05 et une puissance de 0,8 (test unilatéral, calculateur en ligne : http://www.danielsoper .com/statcalc/calc47.aspx). Afin d'augmenter la puissance statistique pour détecter de plus petites différences, les données sur les résultats seront également analysées pour les deux sites combinés.

Nous ne prévoyons aucune attrition (ou du moins très faible) sur la courte période de l'étude, mais pour tenir compte d'une éventuelle attrition, la taille de l'échantillon sera gonflée à 144 ou 72 par site.

Sur la base du test exact de Fisher et d'analyses séparées par site avec seulement 25 sujets par groupe, la puissance est de 86 % pour détecter une différence dans la proportion de sujets présentant un score d'inflammation gingivale > 1 sur 10 sur 25 (40 %) contre 1 sur 25. 25 (4%) et 85% pour détecter une différence de 8 sur 25 (32%) versus 0 sur 25 (0%). Afin d'augmenter la puissance statistique pour détecter de plus petites différences, les résultats de sécurité seront également analysés pour les deux sites combinés. Sur la base du test exact de Fisher avec 50 sujets par groupe, la puissance est de 84 % pour détecter une différence de 9 sur 50 (18 %) contre 1 sur 50 (2 %) et de 80 % pour détecter une différence de 4 sur 50 ( 8 %) contre 0 sur 50 (0 %) (Bertil Olofosson, StudySize, Version 2.0.4, CreoStat HB, 2007). Remarque : aucune étude récente n'a rapporté de changements inflammatoires gingivaux, et nous ne nous attendons pas non plus à en voir.