Efeitos do Fluoreto de Prata Diamino na Sensibilidade Dentária

Objetivo Específico: O objetivo deste estudo é confirmar a eficácia clínica e a segurança do fluoreto de prata diamina (DASF) tópico como dessensibilizante dentário em adultos, comparando-o com a aplicação de água estéril.

Desenho: Este é um ensaio clínico randomizado e cego com dois grupos. O estudo terá duração de 1 semana.

Locais de estudo: O estudo será realizado em dois locais diferentes no Peru (Universidade Cayetano e Universidad Andina del Cusco). A Cayetano University é uma das principais universidades privadas da América do Sul. Recebeu fundos do Fogerty International Center do NIH e tem um histórico de colaboração bem-sucedida com universidades dos EUA, incluindo a Universidade de Washington. O Dr. Castillo, o investigador principal, recebeu seu treinamento em ortodontia na Universidade de Washington e está familiarizado com os procedimentos de ensaios clínicos nos Estados Unidos.

Sujeitos: Os participantes serão 144 adultos (18 a 50 anos). Machos e fêmeas serão incluídos. Cada local (Cayetano e Cusco) recrutará 72 sujeitos.

Critérios de inclusão: Para ser incluído, o indivíduo deve ter pelo menos um canino ou pré-molar vital superior ou mandibular com defeito cervical na superfície bucal e hipersensibilidade clínica em resposta ao ar com uma pontuação não inferior a 15 no VAS para dor (descrito abaixo ). O indivíduo terá tecido gengival geralmente saudável ao redor deste dente e sem ulceração e sem leucoplasia (alterações brancas) neste tecido gengival.

Critérios de Exclusão: Serão excluídos os indivíduos que estiverem usando qualquer tipo de dessensibilizante dental disponível comercialmente, que tenham recebido um tratamento com verniz de flúor no último mês ou que estejam tomando medicamentos prescritos de qualquer tipo, estejam tomando aspirina ou anti-inflamatórios não esteróides habitualmente, e mulheres grávidas. Indivíduos que usam tabaco sem fumaça serão excluídos. Indivíduos com sensibilidade conhecida à prata ou outros íons de metais pesados ​​serão excluídos.

Recrutamento de Indivíduos: Os indivíduos serão recrutados das populações de pacientes da Faculdade de Odontologia da Universidade Cayetano e da Faculdade de Odontologia da Universidade Andina del Cusco. Os participantes receberão um pequeno incentivo financeiro pela participação, pago como US$ 10 na segunda visita (24 horas) e US$ 20 no cheque de 1 semana.

Proteção de seres humanos: O Conselho de Revisão Institucional da Universidade de Cayetano revisará o protocolo e obterá o consentimento informado de todos os participantes. O Cayetano IRB está familiarizado com os procedimentos dos EUA porque o trabalho de nível do NIH é conduzido lá.

Condições de Tratamento: Os indivíduos serão designados aleatoriamente para uma aplicação tópica de DASF ou água estéril. A randomização será estratificada no local do estudo e no escore de sensibilidade inicial a um jato de ar pressurizado de 5 segundos a 2 cm de distância do dente (consulte a descrição das medidas abaixo). O odor não é uma ameaça à cegueira porque o cheiro não é detectável clinicamente ao usar quantidades tão pequenas. O sabor não é uma ameaça neste estudo porque apenas quantidades de mg de material são aplicadas e o dente é seco ao ar após a aplicação.

As atribuições de tratamento aleatório serão geradas pelo estatístico do projeto. A randomização para os dois tratamentos será feita com estratificação no local do estudo e pontuação de dor basal (<37 e ≥37) e bloqueio para garantir que os dois grupos de tratamento sejam equilibrados durante o período do estudo e dentro de cada estrato. A estratificação em 37 foi escolhida na literatura (Ritter et al., 2006, documento anexo) para garantir o equilíbrio. Um pré-teste da VAS com 10 sujeitos do pré-teste no Peru confirmou que a resposta média estava nessa faixa. Os tamanhos dos blocos serão iguais a 2 ou 4, e serão escolhidos aleatoriamente com 2/3 e 1/3 de probabilidade, respectivamente. A lista de randomização será preparada usando a função "amostra" do software estatístico R (Versão 2.7.1, The R Foundation for Statistical Computing, 2008). As atribuições serão registradas em tiras de papel numeradas consecutivamente dentro de cada estrato e depois colocadas dentro de envelopes lacrados numerados sequencialmente por estrato. O estatístico manterá a lista principal e o código não será quebrado até que todos os dados sejam analisados. O clínico abrirá o envelope e aplicará o agente. Os agentes (ativos ou controle) serão embalados em frascos idênticos rotulados como A ou B. A embalagem será feita pela farmácia experimental da Universidade de Cayetano.

Fluoreto de prata diamina (Saforide, Toyo Seiyaku Kasei Co. Ltd. Osaka, Japão) será usado. Saforide é um líquido límpido e incolor com um leve odor de amônia. É uma solução de fluoreto de prata diamina [Ag(NH3)2F]. Inclui não menos que 24,4 w/v% e não mais que 26,8 w/v% de prata (Ag), não menos que 5,0 w/v% e não mais que 5,9 w/v% de flúor (F).

Medidas:

Resultado primário - redução clínica da dor (sensibilidade) - os dentes serão isolados com gaze de algodão e os indivíduos relatarão dor de dente em um VAS de 100 mm (Ritter et al., 2006, documento anexo) antes do tratamento e após o tratamento para um Jato de 5 segundos de ar pressurizado a 2 cm de distância do dente. A VAS será ancorada com "sem dor" e "dor intolerável". O teste de acompanhamento será repetido em 24 horas e 1 semana depois.

A avaliação será realizada em espanhol (formulários anexados). Testamos previamente a escala para garantir que os descritores sejam traduzidos corretamente. Os termos "sensibilidade", "sensibilidade dentinária" e "dor" são usados ​​alternadamente nesta literatura. Para indivíduos com vários dentes de teste, as pontuações VAS serão calculadas para produzir uma pontuação por indivíduo em cada ponto de tempo. O ponto final primário será 1 semana após o tratamento.

O estudo testará a aplicação de fluoreto de prata diamina em uma única visita porque trabalhos anteriores mostram que uma única aplicação bloqueia fisicamente a maioria dos túbulos dentinários e que aplicações adicionais não são necessárias, pois a sensibilidade é reduzida significativamente. O procedimento clínico é que um microbrush descartável é mergulhado em uma pequena gota de fluoreto de prata diamina ou controle e então aplicado na superfície por 1 segundo, como é feito clinicamente. Em seguida, a superfície é suavemente seca ao ar e o procedimento repetido.

Os danos de segurança aos tecidos gengivais serão fotografados antes da aplicação de quaisquer agentes para estabelecer a condição de linha de base normal. Os tecidos gengivais ao redor de cada dente tratado serão examinados clinicamente imediatamente após o tratamento, 24 horas e uma semana depois. Uma fotografia do envelope de atribuição e do documento de identidade será tirada ao mesmo tempo, certifique-se de que as fotos sejam devidamente contabilizadas.

A principal medida de segurança será o eritema. Será avaliado visualmente sem ampliação usando uma luz dental padrão. O eritema (alterações vermelhas) será classificado em uma escala de 1 a 3, onde 1 é sem vermelhidão e 3 é uma alteração grave. Para indivíduos com mais de um dente de teste, as pontuações serão calculadas para todos os dentes de teste.

O Índice Gengival (Löe,1967) também será utilizado para medir a inflamação gengival.

Alterações brancas, ulceração e manchas serão medidas secundárias.

Alterações brancas serão classificadas como presentes ou ausentes.

A ulceração será classificada como presente ou ausente.

A coloração (argiria localizada) do tecido gengival cervical será classificada como presente ou ausente. A área perioral também será avaliada para argiria, presente ou ausente.

Garantia de Qualidade: Haverá dois examinadores (Drs. Roccio Lazio e Shirley Rivera, que não terão nenhum papel em nenhum outro aspecto do estudo e serão cegos quanto aos objetivos do estudo e aos trabalhos em grupo. Os examinadores serão treinados clinicamente para avaliar a sensibilidade e para a avaliação da segurança, utilizando fotografias padrão. Como parte do treinamento, cada examinador avaliará 10 pacientes que não fazem parte do estudo randomizado, e a correlação intraclasse (ICC) será calculada. Cada examinador testará cada paciente. Cada examinador avaliará os tecidos gengivais quanto a eritema, alterações brancas, ulceração e coloração e também tirará uma fotografia clínica do tecido gengival em cada exame.

Treinamento para classificação de eritema: Os treinandos verão fotografias padrão mostrando nenhuma vermelhidão, alguma vermelhidão e vermelhidão severa. Cada um deles examinará e classificará todos os 10 pacientes em treinamento independentemente, escolhidos para representar uma faixa de gravidade. Eles poderão se referir às fotos padrão durante a classificação. A correlação intraclasse será calculada para os dois examinadores. Os examinadores serão treinados para obter concordância com ICC=0,8 ou melhor

Treinamento para Índice Gengival: Os examinadores serão instruídos clinicamente sobre o GI. Em seguida, cada um avaliará o sangramento ao redor dos pré-molares em cada um dos 5 pacientes escolhidos aleatoriamente entre os 10 a serem avaliados. As pontuações serão calculadas e o Wkappa calculado para os dois examinadores. Os examinadores serão treinados para obter concordância com ICC=0,8 ou melhor

Um examinador independente, Dr. Tar Chee Aw, que será cego para as condições do estudo, avaliará separadamente as fotografias pós-tratamento dos tecidos gengivais para eritema, alterações brancas, ulceração e manchas da mesma maneira que o examinador clínico, mas sem acesso às classificações anteriores. As fotografias serão mascaradas para evitar viés de coloração dos dentes e serão apresentadas ao examinador em ordem aleatória. Será calculada a correlação intraclasse (ICC) para avaliar a confiabilidade entre examinadores.

Formulários de relato de caso foram desenvolvidos e a equipe local treinada em seu uso. Os formulários originais e as fotografias serão mantidos em um caderno do local, armazenados em um armário trancado e estarão prontamente disponíveis para auditoria. Todas as entradas serão em tinta preta, assinadas e datadas. Cópias serão feitas e enviadas ao centro de coordenação de dados da Universidade de Washington para entrada e análise.

Procedimento Clínico: Todas as superfícies dentárias que atenderem aos critérios de entrada serão tratadas na boca de um indivíduo até um limite de 3 superfícies por paciente. Todas as superfícies de um indivíduo receberão o mesmo tratamento. A superfície será isolada com um rolo de algodão e em seguida secada suavemente com gaze de algodão. Um microbrush dental descartável (Kerr Quiktips) será mergulhado em uma pequena gota de fluoreto de prata diamina ou água e então aplicado na superfície por 1 segundo, como é feito clinicamente. Em seguida, a superfície será suavemente seca ao ar. Em seguida, o procedimento será repetido.

Neste ponto, cada um dos dois examinadores, cegos para os objetivos do estudo e condição de tratamento, iniciará a avaliação de sensibilidade e segurança. A avaliação de acompanhamento será realizada em 24 horas e novamente em 1 semana.

Análise:

Os dados dos dois locais serão analisados ​​separadamente para demonstrar o efeito do tratamento na dor de dente. Para confirmar a redução da dor (sensibilidade, a indicação clínica), os escores médios de diferença entre os escores VAS pré-tratamento e pós-tratamento para cada indivíduo serão calculados para cada ponto de tempo (imediatamente após o tratamento e 24 horas e 1 semana após o tratamento) e t -tests serão usados ​​para comparar as alterações. O ponto final primário será em 1 semana. A regressão linear GEE será usada em uma análise secundária para comparar a redução da dor nos três pontos de tempo, onde o resultado é a sensibilidade nos três pontos de tempo, a dor da linha de base é uma covariável e erros padrão robustos são usados ​​para contabilizar múltiplos observações por assunto. Além disso, análises separadas de covariância serão feitas em cada ponto de tempo para comparar a redução da dor devido ao tratamento ativo entre os dois locais de estudo, onde o resultado é a dor em um determinado ponto de tempo, a dor de linha de base é inserida como uma covariável, e o tratamento e o local, bem como um grupo de tratamento por interação do local, são inseridos como fatores.

O Teste Exato de Fisher será usado para avaliar se há mais indivíduos com pontuação de eritema >1 no grupo de fluoreto de prata diamina versus o grupo de controle. (Os testes serão realizados separadamente em cada período de tempo, imediatamente após o tratamento, em 24 horas e 1 semana.) Inicialmente, os testes serão realizados separadamente por local, depois combinando os dois locais para aumentar o poder estatístico para detectar diferenças nas medidas de segurança. O desfecho primário será avaliado em 24 horas. Um teste t avaliará quaisquer diferenças no Índice Gengival. Quaisquer alterações brancas, ulceração e coloração (argiria) serão relatadas.

Análise de energia:

Os dados dos dois sites serão analisados ​​separadamente e o poder é descrito para as análises de sites separados.

Redução da Sensibilidade Dentária (indicação clínica): O ponto final primário será avaliado 7 dias após o tratamento. Em um estudo de dessensibilização semelhante comparando vários dispositivos, incluindo o dispositivo predicado (Ritter et al., 2006, documento anexo), a dor nos relatórios de jato de ar para Duraphat caiu de 36,9 (DP = 26,2) na linha de base para 20,8 (DP = 4,3) 24 semanas após o tratamento. Esperamos uma queda semelhante ou muito maior após 7 dias com DASF, com base em trabalhos não publicados da Universidade de Hong Kong (dados anexados) e pouca ou nenhuma queda com a aplicação de água estéril. Os dados de Hong Kong sugerem que alcançaremos uma redução muito maior na sensibilidade dentária do que a observada no estudo de Ritter. Assim, um tamanho de amostra de 31 em um grupo permitirá a detecção do tamanho do efeito de 0,64 (calculado a partir do trabalho de Duraphat) para cima com um alfa de 0,05 e poder de 0,8 (teste unilateral, calculadora online: http://www.danielsoper .com/statcalc/calc47.aspx). Para aumentar o poder estatístico para detectar diferenças menores, os dados do resultado também serão analisados ​​para ambos os locais combinados.

Esperamos nenhum (ou pelo menos muito baixo) atrito durante o curto período de tempo do estudo, mas para levar em conta o possível atrito, o tamanho da amostra será aumentado para 144 ou 72 por local.

Com base no Teste Exato de Fisher e análises separadas por local com apenas 25 indivíduos por grupo, o poder é de 86% para detectar uma diferença na proporção de indivíduos com uma pontuação de inflamação gengival >1 de 10 em 25 (40%) versus 1 em 25 (4%) e 85% para detectar uma diferença de 8 em 25 (32%) versus 0 em 25 (0%). Para aumentar o poder estatístico para detectar diferenças menores, os resultados de segurança também serão analisados ​​para ambos os locais combinados. Com base no Teste Exato de Fisher com 50 indivíduos por grupo, o poder é de 84% para detectar uma diferença de 9 em 50 (18%) versus 1 em 50 (2%) e 80% para detectar uma diferença de 4 em 50 ( 8%) versus 0 de 50 (0%) (Bertil Olofosson, StudySize, Versão 2.0.4, CreoStat HB, 2007). Nota: nenhum estudo recente relatou quaisquer alterações inflamatórias gengivais, nem esperamos ver qualquer.