Efectos del fluoruro de plata diamina en la sensibilidad dental

Objetivo específico: El propósito de este estudio es confirmar la eficacia clínica y la seguridad del fluoruro de plata diamínico (DASF) tópico como desensibilizante dental en adultos comparándolo con la aplicación de agua estéril.

Diseño: Este es un ensayo clínico aleatorio ciego con dos grupos. El estudio tendrá una duración de 1 semana.

Sitios de estudio: El estudio se llevará a cabo en dos sitios diferentes en Perú (Universidad Cayetano y Universidad Andina del Cusco). La Universidad Cayetano es una de las principales universidades privadas de América del Sur. Es un receptor de fondos del Centro Internacional Fogerty de los NIH y tiene un historial de colaboración exitosa con universidades estadounidenses, incluida la Universidad de Washington. El Dr. Castillo, el investigador principal, recibió su capacitación en ortodoncia en la Universidad de Washington y está familiarizado con los procedimientos de los ensayos clínicos en los Estados Unidos.

Sujetos: Los participantes serán 144 adultos (18 a 50 años). Se incluirán machos y hembras. Cada sitio (Cayetano y Cusco) reclutará 72 sujetos.

Criterios de inclusión: Para ser incluido, el sujeto debe tener al menos un canino o premolar maxilar o mandibular vital con un defecto cervical en la superficie bucal e hipersensibilidad clínica en respuesta al aire con una puntuación no inferior a 15 en la EVA para el dolor (descrito a continuación). ). El individuo generalmente tendrá tejido de encía saludable alrededor de este diente y no tendrá ulceración ni leucoplasia (cambios blancos) en este tejido gingival.

Criterios de exclusión: Serán excluidos los sujetos que estén utilizando cualquier tipo de desensibilizante dental disponible en el mercado, hayan recibido un tratamiento con barniz de flúor en el último mes, o que estén tomando medicamentos recetados de cualquier tipo, estén tomando aspirina o antiinflamatorios no esteroideos habitualmente, y mujeres que están embarazadas. Quedarán excluidas las personas que consuman tabaco sin humo. Se excluirán las personas con sensibilidad conocida a la plata u otros iones de metales pesados.

Reclutamiento de sujetos: Los sujetos serán reclutados de las poblaciones de pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Cayetano y la Facultad de Odontología de la Universidad Andina del Cusco. A los sujetos se les ofrecerá un pequeño incentivo financiero por participar, pagado como $10 USD en la segunda visita (24 horas) y $20 USD en el control de 1 semana.

Protección de Sujetos Humanos: La Junta de Revisión Institucional de la Universidad Cayetano revisará el protocolo y se obtendrá el consentimiento informado de todos los participantes. El IRB de Cayetano está familiarizado con los procedimientos de los EE. UU. porque allí se lleva a cabo trabajo a nivel de los NIH.

Condiciones de tratamiento: Los sujetos serán asignados aleatoriamente a una aplicación tópica de DASF o agua esterilizada. La aleatorización se estratificará según el sitio de estudio y la puntuación de sensibilidad inicial a una ráfaga de aire a presión de 5 segundos a 2 cm de distancia del diente (consulte la descripción de las medidas a continuación). El olor no es una amenaza para el cegamiento porque el olor no es detectable clínicamente cuando se usan cantidades tan pequeñas. El sabor no es una amenaza en este estudio porque solo se aplican cantidades de mg de material y el diente se seca al aire después de la aplicación.

Las asignaciones aleatorias de tratamiento serán generadas por el estadístico del proyecto. La aleatorización a los dos tratamientos se realizará con estratificación según el sitio de estudio y la puntuación inicial del dolor (<37 y ≥37), y con bloqueo para garantizar que los dos grupos de tratamiento estén equilibrados durante el período de estudio y dentro de cada estrato. La estratificación en 37 se eligió de la literatura (Ritter et al., 2006, documento adjunto) para garantizar el equilibrio. Una prueba previa de la EVA con 10 sujetos de prueba preliminar en Perú confirmó que la respuesta media estaba en este rango. El tamaño de los bloques será igual a 2 o 4, y se elegirán aleatoriamente con 2/3 y 1/3 de probabilidad, respectivamente. La lista de aleatorización se preparará utilizando la función de "muestra" del software estadístico R (Versión 2.7.1, La Fundación R para la Computación Estadística, 2008). Las asignaciones se registrarán en papeletas numeradas consecutivamente dentro de cada estrato y luego se colocarán dentro de sobres sellados numerados secuencialmente por estrato. El estadístico conservará la lista maestra y el código no se descifrará hasta que se analicen todos los datos. El médico abrirá el sobre y aplicará el agente. Los agentes (activos o de control) se envasarán en frascos idénticos etiquetados como A o B. El envasado lo realizará la farmacia de investigación de la Universidad Cayetano.

Fluoruro de plata diamina (Saforide, Toyo Seiyaku Kasei Co. Ltd. Osaka, Japón) se utilizará. Saforide es un líquido transparente e incoloro con un ligero olor a amoníaco. Es una solución de fluoruro de plata diamínico [Ag(NH3)2F]. Incluye no menos del 24,4 % p/v y no más del 26,8 % p/v de plata (Ag), no menos del 5,0 % p/v y no más del 5,9 % p/v de flúor (F).

Medidas:

Resultado primario: reducción clínica del dolor (sensibilidad): los dientes se aislarán con una gasa de algodón y los sujetos informarán dolor dental en una EVA de 100 mm (Ritter et al., 2006, artículo adjunto) antes del tratamiento y después del tratamiento a un Chorro de aire a presión de 5 segundos a 2 cm de distancia del diente. La EVA se anclará con "sin dolor" y "dolor intolerable". La prueba de seguimiento se repetirá a las 24 horas y 1 semana después.

La evaluación se realizará en español (formularios adjuntos). Hemos probado previamente la escala para asegurarnos de que los descriptores se traduzcan correctamente. Los términos "sensibilidad", "sensibilidad de la dentina" y "dolor" se usan indistintamente en esta literatura. Para los sujetos con múltiples dientes de prueba, las puntuaciones VAS se promediarán para producir una puntuación por sujeto en cada punto de tiempo. El punto final primario será 1 semana después del tratamiento.

El estudio probará la aplicación de fluoruro de plata diamina en una sola visita porque el trabajo anterior muestra que una sola aplicación bloquea físicamente la mayoría de los túbulos dentinarios y que no son necesarias aplicaciones adicionales, ya que la sensibilidad se reduce significativamente. El procedimiento clínico es que un microcepillo desechable se sumerge en una pequeña gota de fluoruro de plata diamina o el control y luego se aplica a la superficie durante 1 segundo, como se hace clínicamente. Luego, la superficie se seca suavemente al aire y se repite el procedimiento.

Seguridad El daño a los tejidos gingivales se fotografiará antes de la aplicación de cualquier agente para establecer la condición de referencia normal. Los tejidos gingivales que rodean cada diente tratado serán examinados clínicamente inmediatamente después del tratamiento, a las 24 horas y una semana después. Se tomará una fotografía del sobre de la asignación y la identificación al mismo tiempo, asegúrese de que las fotos se contabilicen correctamente.

La principal medida de seguridad será el eritema. Se evaluará visualmente sin aumento utilizando una lámpara dental estándar. El eritema (cambios rojos) se calificará en una escala de 1 a 3, donde 1 es sin enrojecimiento y 3 es un cambio severo. Para sujetos con más de un diente de prueba, las puntuaciones se promediarán para todos los dientes de prueba.

El Índice Gingival (Löe, 1967) también se utilizará para medir la inflamación gingival.

Los cambios blancos, la ulceración y la tinción serán medidas secundarias.

Los cambios de blanco se clasificarán como presentes o ausentes.

La ulceración se clasificará como presente o ausente.

La tinción (argiria localizada) del tejido gingival cervical se clasificará como presente o ausente. También se evaluará el área perioral para detectar argiria, presente o ausente.

Garantía de calidad: Habrá dos examinadores (Drs. Roccio Lazio y Shirley Rivera, quienes no tendrán ningún papel en ningún otro aspecto del estudio y no conocerán los objetivos del estudio ni la asignación de grupos. Los examinadores recibirán capacitación clínica para evaluar la sensibilidad y la evaluación de la seguridad, utilizando fotografías estándar. Como parte de la capacitación, cada examinador calificará a 10 pacientes que no forman parte del estudio aleatorio y se calculará la correlación intraclase (ICC). Cada examinador evaluará a cada paciente. Cada examinador calificará los tejidos gingivales en busca de eritema, cambios de blanco, ulceración y tinción y también tomará una fotografía clínica del tejido gingival en cada examen.

Capacitación para calificar el eritema: los alumnos verán fotografías estándar que no muestran enrojecimiento, algo de enrojecimiento y enrojecimiento intenso. Luego, cada uno examinará y calificará a los 10 pacientes de entrenamiento de forma independiente, elegidos para representar un rango de gravedad. Se les permitirá hacer referencia a las fotos estándar durante la calificación. La correlación intraclase se calculará para los dos examinadores. Los examinadores serán capacitados para lograr un acuerdo con ICC = 0.8 o mejor

Entrenamiento para el Índice Gingival: Los examinadores serán instruidos clínicamente sobre el GI. Luego, cada uno evaluará el sangrado alrededor de los premolares en cada uno de los 5 pacientes elegidos al azar de los 10 que se evaluarán. Se calcularán las puntuaciones y el Wkappa para los dos examinadores. Los examinadores serán capacitados para lograr un acuerdo con ICC = 0.8 o mejor

Un examinador independiente, el Dr. Tar Chee Aw, que no conocerá las condiciones del estudio, calificará por separado las fotografías posteriores al tratamiento de los tejidos gingivales para detectar eritema, cambios de blanco, ulceración y tinción de la misma manera que el examinador clínico pero sin acceder a las calificaciones anteriores. Las fotografías se enmascararán para evitar sesgos por la tinción de los dientes y se presentarán al examinador en orden aleatorio. Se calculará la correlación intraclase (ICC) para evaluar la confiabilidad entre examinadores.

Se han elaborado formularios de notificación de casos y se ha capacitado al personal local en su uso. Los formularios originales y las fotografías se guardarán en un cuaderno del sitio, se almacenarán en un gabinete cerrado con llave y estarán fácilmente disponibles para la auditoría. Todas las entradas serán en tinta negra, firmadas y fechadas. Se harán copias y se enviarán al centro de coordinación de datos de la Universidad de Washington para su ingreso y análisis.

Procedimiento Clínico: Todas las superficies dentales que cumplan con los criterios de entrada serán tratadas en la boca de un individuo hasta un límite de 3 superficies por paciente. Todas las superficies de un individuo recibirán el mismo tratamiento. La superficie se aislará con un rollo de algodón y luego se secará suavemente con una gasa de algodón. Se sumergirá un microcepillo dental desechable (Kerr Quiktips) en una pequeña gota de fluoruro de plata diamina o agua y luego se aplicará a la superficie durante 1 segundo, como se hace clínicamente. Luego, la superficie se secará suavemente al aire. Luego se repetirá el procedimiento.

En este punto, cada uno de los dos examinadores, ciegos a los objetivos del estudio y la condición de tratamiento, comenzarán la evaluación tanto de la sensibilidad como de la seguridad. La evaluación de seguimiento se realizará a las 24 horas y nuevamente a la semana.

Análisis:

Los datos de los dos sitios se analizarán por separado para demostrar el efecto del tratamiento sobre el dolor de muelas. Para confirmar la reducción del dolor (sensibilidad, la indicación clínica), se calcularán las puntuaciones de diferencia promedio entre las puntuaciones VAS previas al tratamiento y posteriores al tratamiento para cada individuo para cada punto de tiempo (inmediatamente después del tratamiento y 24 horas y 1 semana después del tratamiento) y t -Se utilizarán pruebas para comparar los cambios. El punto final primario será en 1 semana. La regresión lineal GEE se utilizará en un análisis secundario para comparar la reducción del dolor en los tres puntos temporales, donde el resultado es la sensibilidad en los tres puntos temporales, el dolor inicial es una covariable y se utilizan errores estándar robustos para tener en cuenta múltiples observaciones por sujeto. Además, se realizarán análisis separados de covarianza en cada punto de tiempo para comparar la reducción del dolor debido al tratamiento activo entre los dos sitios de estudio, donde el resultado es el dolor en un punto de tiempo particular, el dolor de referencia se ingresa como una covariable, y el tratamiento y el sitio, así como un grupo de tratamiento por interacción del sitio, se ingresan como factores.

Se utilizará la prueba exacta de Fisher para evaluar si hay más sujetos con una puntuación de eritema >1 en el grupo de fluoruro de plata diamina versus el grupo de control. (Las pruebas se realizarán por separado en cada período de tiempo, inmediatamente después del tratamiento, a las 24 horas y 1 semana). Inicialmente, las pruebas se realizarán por separado por sitio, luego se combinarán ambos sitios para aumentar el poder estadístico para detectar diferencias en las medidas de seguridad. El punto final primario se evaluará a las 24 horas. Una prueba t evaluará cualquier diferencia en el índice gingival. Se informará cualquier cambio blanco, ulceración y tinción (argyria).

Análisis de potencia:

Los datos de los dos sitios se analizarán por separado y la potencia se describe para los análisis de sitios separados.

Reducción de la sensibilidad dental (indicación clínica): El criterio de valoración principal se evaluará 7 días después del tratamiento. En un estudio de desensibilización similar que comparó varios dispositivos, incluido el dispositivo predicado (Ritter et al., 2006, documento adjunto), el dolor en los informes de chorro de aire para Duraphat se redujo de 36,9 (SD = 26,2) al inicio a 20,8 (SD = 4,3) a las 24 semanas post-tratamiento. Esperamos una caída similar o mucho mayor después de 7 días con DASF, según un trabajo no publicado de la Universidad de Hong Kong (datos adjuntos) y poca o ninguna caída por la aplicación de agua esterilizada. Los datos de Hong Kong sugieren que lograremos una reducción mucho mayor de la sensibilidad dental que la observada en el estudio de Ritter. Por lo tanto, un tamaño de muestra de 31 en un grupo permitirá la detección del tamaño del efecto desde 0,64 (calculado a partir del trabajo de Duraphat) hacia arriba con un alfa de 0,05 y una potencia de 0,8 (prueba unilateral, calculadora en línea: http://www.danielsoper com/statcalc/calc47.aspx). Para aumentar el poder estadístico para detectar diferencias más pequeñas, los datos de resultados también se analizarán para ambos sitios combinados.

No esperamos deserción (o al menos muy baja) durante el corto período de tiempo del estudio, pero para tener en cuenta la posible deserción, el tamaño de la muestra se inflará a 144 o 72 por sitio.

Basado en la prueba exacta de Fisher y análisis separados por sitio con solo 25 sujetos por grupo, el poder es del 86 % para detectar una diferencia en la proporción de sujetos con una puntuación de inflamación gingival >1 de 10 de 25 (40 %) versus 1 de 25 (4%) y 85% para detectar una diferencia de 8 de 25 (32%) versus 0 de 25 (0%). Para aumentar el poder estadístico para detectar diferencias más pequeñas, los resultados de seguridad también se analizarán para ambos sitios combinados. Según la prueba exacta de Fisher con 50 sujetos por grupo, el poder es del 84 % para detectar una diferencia de 9 de 50 (18 %) frente a 1 de 50 (2 %) y del 80 % para detectar una diferencia de 4 de 50 ( 8%) versus 0 de 50 (0%) (Bertil Olofosson, StudySize, Version 2.0.4, CreoStat HB, 2007). Nota: ningún estudio reciente ha informado cambios inflamatorios gingivales, ni esperamos ver ninguno.