Anesthésie locale versus sérum salin dans l'incision chirurgicale de la chirurgie colorectale ou hépatique (CATROP-2007)

L'analgésie postopératoire en chirurgie abdominale majeure est prise en charge par une PCA intraveineuse (analgésie contrôlée par le patient) avec de la morphine associée à des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et du paracétamol dans les 48 premières heures de la phase postopératoire. Avec cette approche multimodale, les patients subissant une chirurgie colorectale ont un score de douleur médian sur l'échelle verbale (0-10) de 3 (extrêmes 0-8) avec une consommation moyenne de morphine de 54 mg (ET 24 mg) et les patients subissant une chirurgie hépatique ont un score de douleur médian de 2 (gamme 0-7) avec une consommation moyenne de morphine de 28 mg (ET 17 mg).

Bien que les opiacés soient des analgésiques très puissants, ils produisent également des effets secondaires et de nombreuses études ont démontré une réduction significative de la morbidité lorsque les patients recevaient une dose plus faible d'opiacés pendant l'anesthésie et en période postopératoire. La perfusion continue d'anesthésiques locaux dans la plaie chirurgicale a été utilisée pour contrôler la douleur dans différents types de chirurgies. Cependant, des rapports controversés ont été rapportés en chirurgie abdominale.

Nous menons des essais contrôlés contre placebo prospectifs, randomisés et en double aveugle dans deux modèles chirurgicaux (chirurgie oncologique colo-rectale et résection hépatique) utilisant une perfusion continue de ropivacaïne 0,38 % dans la plaie chirurgicale par rapport à une solution saline.

Le protocole anesthésique est le même pour tous les patients.

Les patients subissant une chirurgie colo-rectale peuvent être opérés en laparotomie ou en technique laparoscopique. Les patients sont donc stratifiés en quatre groupes une fois la fermeture chirurgicale commencée :

• Groupe A1 ropivacaïne et laparotomie
• Groupe A2 ropivacaïne et laparoscopie
• Solution saline du groupe B1 et laparotomie
• Solution saline du groupe B2 et laparoscopie

Lors de la visite pré-anesthésie, les patients qui correspondent aux critères d'inclusion sont invités à participer à l'étude et ils ont signé le consentement éclairé. Lorsque le patient est au bloc, une infirmière non impliquée dans la prise en charge des patients ouvre une enveloppe fermée qui indique la solution à préparer en fonction du groupe assigné.

Le chirurgien insère un cathéter multiperforé au niveau sous-fascial de la plaie chirurgicale, juste en dessous de la suture du fascia musculaire (entre le péritoine et le fascia musculaire) et après cela, les chirurgiens terminent le plan sous-cutané et la peau. Après la fermeture, un bolus de 5 ml (chirurgie du côlon par laparoscopie) ou 10 ml (chirurgie du côlon par laparotomie et chirurgie hépatique) de la solution est administré par le cathéter, puis un élastomère rempli de ropivacaïne ou de solution saline est connecté. Le cathéter est fixé à la peau avec un steri-strip et un pansement stérile.

Pendant la procédure, nous administrons selon un protocole le NSAD et trente minutes avant la fin de la chirurgie, nous administrons de la morphine. Dans la période postopératoire, le patient reçoit un régime NSAD et un traitement PCA morphinique.

Le cathéter est retiré au bout de 48 heures ainsi que l'ACP et le traitement antalgique par NSAD.