Les effets du létrozole et du citrate de clomifène pour l'induction de l'ovulation dans le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est l'endocrinopathie la plus courante chez les femmes en âge de procréer et est l'une des principales causes d'infertilité. Elle se caractérise par une anovulation chronique et une hyperandrogénie avec des manifestations cliniques variables qui comprennent l'oligoménorrhée, l'infertilité, l'hirsutisme et l'acné (Ehrmann DA 2005).

Plusieurs méthodes ont été décrites pour induire l'ovulation chez les patientes atteintes du SOPK - réduction de poids, forage ovarien laparoscopique et utilisation de divers agents d'induction de l'ovulation comme le citrate de clomifène (CC), les inhibiteurs de l'aromatase (IA) et les gonadotrophines.

Le citrate de clomifène (CC) a été le médicament le plus largement utilisé et standard pour le traitement de l'infertilité. On sait que le citrate de clomifène entraîne un taux d'ovulation de 60 à 85 %, mais un taux de conception d'environ 20 % seulement (Bayar et al 2006, Sohrabvand et al 2006). Environ 20 à 25 % des femmes sont résistantes au CC et n'ovulent pas. L'écart entre l'ovulation et le taux de grossesse est lié à l'activité anti-œstrogénique sur l'endomètre et la glaire cervicale est due au CC a une longue demi-vie de 5 à 7 jours.

Au vu des résultats décevants du traitement CC avec de nombreux effets indésirables et des coûts et complications possibles de la gonadotrophine, le concept d'inhibition de l'aromatase a été proposé comme une nouvelle méthode d'ovulation facile à utiliser, moins coûteuse et plus efficace.

Le létrozole est un inhibiteur oral, puissant, réversible et hautement sélectif de l'aromatase qui empêche la conversion des androgènes en œstrogènes (E). Ces inhibiteurs de l'aromatase ont une demi-vie courte (45 heures) et sont donc rapidement éliminés de l'organisme. Aucun effet indésirable sur les tissus cibles E n'est observé avec le létrozole en raison de cette courte demi-vie ; de plus, il ne régule pas à la baisse l'ER par rapport au CC.

L'impulsion principale pour le développement d'inhibiteurs de l'aromatase en tant qu'agents d'induction de l'ovulation était d'éviter les effets anti-œstrogéniques périphériques du CC, en particulier l'apparition fréquente d'une fine muqueuse endométriale (Sohrabvand et al 2006).

Justification de la réalisation de l'étude Comme les deux médicaments, c'est-à-dire Le CC et le létrozole se sont avérés efficaces pour induire l'ovulation chez les patientes atteintes du SOPK, cette étude a été réalisée afin d'évaluer quel régime (que ce soit le CC ou le létrozole) est le meilleur à utiliser comme traitement de première ligne pour les patientes atteintes du SOPK présentant une infertilité locale. population. Le meilleur régime pourra donc être inclus dans le protocole de prise en charge des patientes infertiles avec SOPK afin d'améliorer la qualité de la prise en charge des patientes.

HYPOTHÈSE

Le létrozole est plus efficace que le citrate de clomifène comme agent d'ovulation chez les patientes atteintes du SOPK.

Objectif général Comparer l'efficacité du létrozole et du citrate de clomifène comme agent d'ovulation dans le SOPK.

Objectifs spécifiques

je. Identifier le pourcentage d'ovulation entre le létrozole et le CC ii. Comparer l'épaisseur de l'endomètre entre le létrozole et le CC iii. Déterminer l'issue de la grossesse entre le létrozole et le CC iv. Pour étudier les facteurs associés qui peuvent affecter l'efficacité du traitement, par ex. âge, poids corporel, tabagisme, durée du mariage, durée de l'infertilité et types d'infertilité primaire ou secondaire)

Méthodologie

1.0 Conception de l'étude

Essai contrôlé prospectif, multicentrique, randomisé.

2.0 Population et échantillon

Population de référence

La population de référence sera la patiente chez qui le syndrome des ovaires polykystiques a été diagnostiqué à la clinique d'infertilité HSB, Kedah et à la clinique d'infertilité HUSM, Kelantan et à la clinique d'infertilité, Hôpital Tengku Ampuan Afzan (HTAA), Kuantan, Pahang.

3.0 Critères de sélection 3.1 Critères d'inclusion i. Âge > 18 ans mais < 40 ans ii. A reçu un diagnostic de SOPK iii. Le patient n'est pas analphabète. iv. Analyse du liquide séminal du mari normal (SFA) - (Numération > 20 millions/ml, Motilité > 40% et morphologie normale > 30%) 3.2 Critères d'exclusion : i. Avoir un problème médical, par exemple une maladie rénale, un trouble thyroïdien, une hyperprolactinémie, une maladie du foie.

ii. Autres causes d'infertilité anovulatoire

4.0 Échantillonnage et taille de l'échantillon

4.1 Taille de l'échantillon

Calcul de la taille de l'échantillon :

1. Pourcentage d'ovulation

   De Hananel Holzer 2006

   Proportion du taux d'ovulation en utilisant le citrate de clomifène (Po) = 0,60 Proportion du taux d'ovulation en utilisant le létrozole (P1) = 0,84

   P = P1 + Po = 0,83 + 0,64 = 0,72 zα = 1,96 zβ = 0,84 pour 80% de puissance 2 2 Seuil de signification (α) = 5% (0,05) Puissance de l'étude ( 1 - β )= 80% β =20% ( 0,2 ) n = (zα√2P(1-P) + zβ√P1(1-P1)+Po(1-Po))2 (P1-Po)2 n = ( 1,96√2(0,72)(1-0,72 ) + 0,84√0,83(1-0,84) + 0,60(1-0,60))2 (0,75 - 0,50 )2 n = 54 Donc taille de l'échantillon = 108 + 20 % d'abandon = 130 En utilisant le logiciel PS - taille de l'échantillon : 130

2. Épaisseur de l'endomètre entre le létrozole et le CC D'après Mosammat Rhasid et al 2008 Létrozole 2,5 mg, moyenne ± rapport SD -10,37 ± 1,2 CC 100 mg, moyenne ± rapport SD - 9,03 ± 0,89

   • - 0,5 n = 2 α2 (zα + zβ)2
   • 2 = 2 (1,2)2 ( 1,96 + 0,84) 2 (0,5)2 = 49 par groupe Donc taille de l'échantillon = 98 + 20 % d'abandon Total n = 117 En utilisant le logiciel, n = 51 par groupe, total n = 122

3. Taux de grossesse entre le létrozole et CC D'après Mosammat Rashida Begum 2008 Létrozole 2,5 mg - taux de grossesse - 40,6 % CC 100 mg - taux de grossesse - 18,7 % ( Po ) = 0,18 (P1) = 0,41 P = P1 + Po = 0,41 + 0,18 = 0,30 zα = 1,96 zβ = 0,84 pour une puissance de 80 % 2 2 Seuil de signification (α) = 5 % (0,05) Puissance de l'étude ( 1 - β )= 80 % β =20 % ( 0,2 ) n = (zα√2P(1-P ) + zβ√P1(1-P1)+Po(1-Po))2 (P1-Po)2 n = ( 1,96√2(0,30)(1-0,30) + 0,84√0,41(1-0,41) + 0,18(1-0,18))2 (0,41-0,18 )2 n = 61 Donc taille de l'échantillon = 120 + 20 % d'abandon n= 146

   • La taille maximale de l'échantillon calculée pour cette étude est de 146. Par conséquent, la taille de l'échantillon qui a été décidée pour l'étude = 150 patients

4.2 Cadre d'échantillonnage Tous les patients SOPK fréquentant l'hôpital de la clinique d'infertilité Sultanah Bahiyah (HSB), Kedah, l'hôpital de la clinique d'infertilité Universiti Sains Malaysia (HUSM), Kelantan et l'hôpital de la clinique d'infertilité Tengku Ampuan Afzan (HTAA), Kuantan, Pahang qui remplissent les critères d'inclusion et d'exclusion être recruté dans l'étude.

5.0 Méthodes de collecte des données

L'étude sera menée après l'approbation du comité d'éthique de l'hôpital Sultanah Bahiyah, Kedah, USM et HTAA, Pahang.

Tous les patients atteints du SOPK, âgés de plus de 18 ans à la clinique de gynécologie, HUSM ont reçu un formulaire d'information concernant l'étude menée. Lorsque les participants acceptent de s'impliquer dans cette étude, le formulaire de consentement leur sera remis. Les participants sont tenus de remplir les données démographiques sociales qui comprennent l'âge, l'adresse, la profession, le revenu familial mensuel, le niveau d'éducation et la durée du mariage, le nombre de parité et l'année de la naissance du dernier enfant. Des mesures telles que le tour de taille, le poids, la taille et la lecture de la pression artérielle seront enregistrées. Ensuite, les patients seront randomisés en deux groupes

Randomisation Les femmes SOPK éligibles et répondant aux critères de l'étude seront recrutées. Après avoir donné leur consentement éclairé, elles seront affectées à l'un des groupes d'enveloppes opaques scellées étiquetées C et L. Les femmes du groupe C se verront attribuer CC 100 mg et celles de L létrozole 2,5 mg. La randomisation sera effectuée par randomisation générée par ordinateur en utilisant http://www.randomization.com selon la séquence aléatoire.

Groupe 1- Groupe Létrozole

• Les patientes recevront du létrozole 2,5 mg du J5 au J9 des règles.
• La TVS de base à J2 sera effectuée, après les règles spontanées/l'induction avec MPA 10 mg par jour pendant 1 semaine.
• Une scintigraphie transvaginale a été effectuée pour documenter la preuve de l'ovulation uniquement si la patiente avait ses règles (à partir de J8-10).
• Si follicule dominant (DF) présent (DF > 12mm), répéter TVS tous les 2 jours,

• l'ovulation est diagnostiquée lorsque le DF mature est d'environ 18 à 22 mm, puis des signes de rupture environ 3 à 4 jours plus tard

  o Si le follicule dominant (DF) est absent (DF<12mm), répétez TVS tous les 3-4 jours plus tard.

• Mesurez l'épaisseur de l'endomètre (ET) pour chaque suivi.
• En l'absence de follicule dominant (DF<12 mm jusqu'au jour 20), envisager un échec ou une anovulation.

Groupe 2 Groupe citrate de clomifène

• Les patientes recevront CC 100 mg du J5 au J9 des règles.
• La TVS de base à J2 sera effectuée, après les règles spontanées/l'induction avec MPA 10 mg par jour pendant 1 semaine.
• Une scintigraphie transvaginale a été effectuée pour documenter la preuve de l'ovulation uniquement si la patiente avait ses règles (à partir de J8 -10).
• Si follicule dominant (DF) présent (DF > 12mm), répéter TVS tous les 2 jours,
• l'ovulation est diagnostiquée lorsque le DF mature est d'environ 18 à 22 mm, puis des signes de rupture environ 3 à 4 jours plus tard
• Si le follicule dominant (DF) est absent (DF<12mm), répétez TVS tous les 3-4 jours plus tard.
• Mesurez l'épaisseur de l'endomètre (ET) pour chaque suivi.
• En l'absence de follicule dominant (DF < 12 mm jusqu'au jour 20), envisager un échec ou une anovulation.

Dans tous les groupes, un test de grossesse urinaire a été effectué 3 semaines après l'ovulation documentée et la patiente est restée en aménorrhée. Tous les médicaments à l'étude seront interrompus en cas de test de grossesse positif. Les patientes enceintes seront ensuite suivies jusqu'à ce qu'une échographie puisse documenter la viabilité de la grossesse. Des copies des dossiers obstétricaux des patientes, y compris les dossiers d'accouchement, ont été examinées par les enquêteurs pour obtenir des résultats obstétriques, par exemple : fausse couche, grossesse extra-utérine, grossesse molaire, accouchement prématuré, etc.).

Outil de recherche

• Questionnaire général
• Balance utilisant une balance Seca
• Mètre ruban
• Appareil à ultrasons
• BP set Investigations Test de grossesse urinaire Profils hormonaux et biochimiques