Précision de l'échographie dans l'identification de la membrane cricothyroïdienne : un essai clinique randomisé

L'incapacité à sécuriser les voies respiratoires reste la cause la plus fréquente d'accidents liés à l'anesthésie. La gestion difficile des voies respiratoires continue d'être le principal défi en anesthésie car elle est responsable d'un tiers des réclamations liées à l'anesthésie et est la plus grande classe de combinaisons de blessures fermées. . Les difficultés d'intubation trachéale sont la cause la plus fréquente de morbi-mortalité liée à l'anesthésie.

Des tentatives répétées d'intubations trachéales peuvent entraîner de graves lésions des tissus mous et se détériorer rapidement en une crise potentiellement mortelle « ne peut pas intuber-ne peut pas ventiler » (CICV). Les lignes directrices suggérées par l'American Society of Anesthesiologists et la Difficult Airway Society pour la gestion des voies respiratoires difficiles imprévues recommandent la réalisation d'une cricothyrotomie (CTY) comme prochaine étape d'un scénario CICV.

La cricothyrotomie est une procédure de sauvetage rarement pratiquée face à des voies respiratoires CICV difficiles. Il est donc impératif que les anesthésiologistes aient les connaissances et les compétences nécessaires pour gérer avec succès cette crise des voies respiratoires potentiellement mortelle. Cependant, plusieurs études ont démontré que de nombreux anesthésistes praticiens et stagiaires en anesthésie (résidents/boursiers) sont mal à l'aise avec la gestion d'une situation CICV parce qu'il s'agit d'un événement si rare. Un récent sondage canadien montre que seulement un quart des résidents et 40 % des anesthésistes praticiens étaient à l'aise avec la réalisation d'une cricothyrotomie. Des résultats similaires ont été rapportés dans une enquête nationale allemande sur les hôpitaux d'enseignement universitaire où les situations difficiles des voies respiratoires, en particulier une crise CICV, étaient mal gérées et ont été postulées comme ayant contribué à des résultats indésirables pour les patients. Les complications de l'urgence CTY par les médecins sont courantes, avec des taux allant de 9 % à 40 %. Ces complications comprennent l'incapacité à canuler la trachée, le faux passage des voies respiratoires, des saignements graves, des lésions de la paroi trachéale postérieure, un pneumothorax et une lacération de l'œsophage. Toutes ces complications majeures peuvent être liées à une mauvaise identification des repères anatomiques utilisés pour identifier la position correcte de la membrane cricothyroïdienne (CTM). La méthode actuelle de CTY repose uniquement sur la palpation numérique de ces points de repère pour identifier avec précision le CTM.

Plusieurs études ont identifié des facteurs prédictifs indépendants pour les patients ayant des voies respiratoires difficiles. Celles-ci incluent des caractéristiques telles qu'un indice de masse corporelle élevé, la présence d'une barbe, un cou de taureau court, une anatomie déformée du cou due à une pathologie congénitale ou acquise telle que des goitres ou une radiothérapie au cou. Ce sont les mêmes facteurs qui peuvent conduire à une mauvaise identification des repères du cou pour le CTY.

Le résultat et la précision du CTY peuvent être améliorés avec une meilleure préparation et une identification pré-procédurale des repères du cou pour le CTY avant de décider de la méthode d'anesthésie. Cela est particulièrement vrai chez les patients présentant des caractéristiques anatomiques de voies respiratoires difficiles, qui peuvent être les plus susceptibles d'avoir des voies respiratoires difficiles ou de nécessiter un scanner d'urgence. Dans cette population de patients, une localisation incorrecte du CTM peut entraîner une morbidité significative des voies respiratoires ou l'incapacité à établir rapidement une voie respiratoire.

Le rôle de l'échographie dans la gestion des voies respiratoires :

L'échographie au chevet du patient est de plus en plus utilisée pour aider les anesthésistes à effectuer diverses procédures. Il a été démontré que l'utilisation de l'échographie (US) réduit considérablement les complications et améliore les résultats. L'application diagnostique de l'US pour l'anatomie des voies respiratoires supérieures et son rôle dans la réalisation de la CTY et de la trachéotomie au chevet du patient ont été décrits précédemment. Cependant, on sait peu de choses sur la fiabilité et la validité des États-Unis par rapport à la tomodensitométrie de référence pour identifier le CTM.

Les méthodes utilisées pour identifier le CTM sont basées sur l'identification de repères anatomiques et la palpation digitale. Cela peut être difficile chez les patients dont l'anatomie est mal définie, la même population dans laquelle la probabilité d'une intubation difficile/des voies respiratoires chirurgicales d'urgence est plus élevée.

La trachée et les tissus mous paratrachéaux du cou peuvent être examinés à la plus haute résolution avec des sondes US de haute fréquence en raison de leur position superficielle. La paroi trachéale antérieure, les cartilages thyroïdiens et cricoïdes, les anneaux trachéaux et le tissu prétrachéal peuvent tous être bien visualisés, ce qui permet au clinicien de sélectionner l'espace optimal pour le placement du tube CTY. L'utilisation de l'échographie pour aider à la gestion des voies respiratoires en anesthésie et dans l'unité de soins intensifs est directement liée à la disponibilité de capacités d'échographie portables et peu coûteuses. Les cliniciens ont d'abord décrit le cathétérisme veineux central sous échographie, suivi des techniques d'anesthésie régionale sous échographie. Récemment, quelques études ont examiné le rôle de l'échographie dans les procédures respiratoires d'urgence. Nichollas et al ont développé une technique américaine standardisée pour identifier le CTM. Les résultats de cette étude suggèrent que le CTM et les structures concernées peuvent être rapidement identifiés par les médecins urgentistes utilisant la technique US. Cependant, cette étude était limitée aux patients ayant des voies respiratoires normales et principalement axée sur la standardisation de la technique. il n'a pas validé la technique par rapport à un étalon-or. Dans une autre étude, Muhammad et al, ont rapporté quatre cas dans lesquels l'échographie a été utilisée avec succès pour effectuer une trachéotomie percutanée en USI. La membrane cricothyroïdienne peut être facilement localisée au scanner.

En résumé, l'incapacité à sécuriser les voies respiratoires reste la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité liées à l'anesthésie. CTY dépend fortement de l'identification correcte des points de repère anatomiques.