Dokładność ultradźwięków w identyfikacji błony pierścienno-tarczowej: randomizowane badanie kliniczne

Niezdolność do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych pozostaje najczęstszą przyczyną wypadków związanych ze znieczuleniem. Trudne udrażnianie dróg oddechowych nadal stanowi główne wyzwanie w anestezjologii, ponieważ odpowiada za jedną trzecią roszczeń związanych ze znieczuleniem i jest największą pojedynczą klasą pozwów o odszkodowanie zamkniętych . Trudności w intubacji dotchawiczej są najczęstszą przyczyną chorobowości i śmiertelności związanej ze znieczuleniem.

Powtarzające się próby intubacji dotchawiczej mogą skutkować poważnymi urazami tkanek miękkich i szybko przerodzić się w zagrażający życiu kryzys „nie można intubować – nie można wentylować” (CICV). Wytyczne zaproponowane przez American Society of Anesthesiologists i Difficult Airway Society dotyczące leczenia nieprzewidzianych trudnych dróg oddechowych zalecają wykonanie krikotyrotomii (CTY) jako kolejny krok w scenariuszu CICV.

Krikotyrotomia jest rzadko wykonywaną procedurą ratującą życie w przypadku trudnych dróg oddechowych CICV. We wcześniejszych badaniach częstość występowania scenariusza CICV mieściła się w przedziale 0,01-2 na 10 000 przypadków. Dlatego konieczne jest, aby anestezjolodzy posiadali niezbędną wiedzę i umiejętności, aby skutecznie zarządzać tym zagrażającym życiu kryzysem dróg oddechowych. Jednak kilka badań wykazało, że wielu praktykujących anestezjologów i stażystów anestezjologicznych (rezydentów/stypendystów) czuje się niekomfortowo w zarządzaniu sytuacją CICV, ponieważ jest to tak rzadkie zdarzenie. Niedawne kanadyjskie badanie pokazuje, że tylko jedna czwarta rezydentów i 40% praktykujących anestezjologów czuła się komfortowo wykonując krikotyrotomię. Podobne wyniki uzyskano w niemieckim badaniu ogólnokrajowym przeprowadzonym wśród akademickich szpitali klinicznych, w których trudne sytuacje związane z drogami oddechowymi, w szczególności kryzys CICV, były źle leczone i postulowano, że przyczyniły się do niekorzystnych wyników pacjentów. 9% do 40%. Powikłania te obejmują brak kaniuli tchawicy, fałszywe przejście dróg oddechowych, ciężkie krwawienie, urazy tylnej ściany tchawicy, odmę opłucnową i ranę szarpaną przełyku. Wszystkie te poważne powikłania mogą być związane z niewłaściwą identyfikacją anatomicznych punktów orientacyjnych służących do określenia prawidłowego położenia błony pierścienno-tarczycowej (CTM). Obecna metoda CTY opiera się wyłącznie na palpacji cyfrowej tych punktów orientacyjnych w celu dokładnej identyfikacji WZT.

W kilku badaniach zidentyfikowano niezależne czynniki prognostyczne dla pacjentów z trudnymi drogami oddechowymi. Należą do nich takie cechy, jak wysoki wskaźnik masy ciała, obecność brody, krótka szyja byka, zniekształcona anatomia szyi spowodowana wrodzoną lub nabytą patologią, taką jak wole lub promieniowanie szyi. Są to te same czynniki, które mogą prowadzić do nieprawidłowej identyfikacji punktów orientacyjnych szyi dla CTY.

Wynik i dokładność CTY można poprawić dzięki lepszemu przygotowaniu i przedzabiegowej identyfikacji punktów orientacyjnych szyi dla CTY przed podjęciem decyzji o metodzie znieczulenia. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentów z anatomicznymi cechami trudnych dróg oddechowych, którzy mogą być bardziej narażeni na trudne drogi oddechowe lub wymagają pilnej tomografii komputerowej. W tej populacji pacjentów nieprawidłowa lokalizacja CTM może prowadzić do znacznej chorobowości dróg oddechowych lub niemożności szybkiego udrożnienia dróg oddechowych.

Rola ultrasonografii w leczeniu dróg oddechowych:

Ultrasonografia przyłóżkowa jest coraz częściej wykorzystywana jako pomoc anestezjologom w wykonywaniu różnych zabiegów. Wykazano, że zastosowanie ultrasonografii (USG) znacznie zmniejsza powikłania i poprawia wyniki. Zastosowanie diagnostyczne USG w anatomii górnych dróg oddechowych i jego rola w wykonywaniu CTY i przyłóżkowej tracheostomii zostało już opisane. Jednak niewiele wiadomo na temat wiarygodności i ważności US w porównaniu ze złotym standardem tomografii komputerowej w identyfikacji WZT.

Metody stosowane do identyfikacji CTM opierają się na identyfikacji anatomicznych punktów orientacyjnych i badaniu palpacyjnym palców. Może to być trudne w przypadku pacjentów ze słabo zdefiniowaną anatomią, czyli tej samej populacji, w której prawdopodobieństwo trudnej intubacji/nagłego zabiegu chirurgicznego dróg oddechowych jest większe.

Tchawica i tkanki miękkie przytchawicze szyi mogą być badane z najwyższą rozdzielczością sondami USG o wysokiej częstotliwości ze względu na ich powierzchowne położenie. Przednia ściana tchawicy, chrząstki tarczowate i pierścieniowate, pierścienie tchawicy i tkanka przedtchawicza mogą być dobrze uwidocznione, co pozwala klinicyście wybrać optymalną przestrzeń do umieszczenia rurki CTY. Wykorzystanie USG do wspomagania udrażniania dróg oddechowych w anestezjologii i na oddziale intensywnej terapii jest bezpośrednio związane z dostępnością tanich i przenośnych urządzeń USG. Klinicyści początkowo opisali centralne cewnikowanie żył pod kontrolą USG, a następnie techniki znieczulenia regionalnego pod kontrolą USG. Niedawno w kilku badaniach zbadano rolę USA w procedurach ratunkowych dróg oddechowych. Nichollas i wsp. opracowali znormalizowaną amerykańską technikę identyfikacji WZT. Wyniki tego badania sugerują, że CTM i odpowiednie struktury mogą być szybko zidentyfikowane przez lekarzy ratunkowych przy użyciu techniki USG. Jednak badanie to było ograniczone do pacjentów z prawidłowymi drogami oddechowymi i skupiało się głównie na standaryzacji techniki. nie zweryfikował techniki w stosunku do standardu złota. W innym badaniu Muhammad i wsp. opisali cztery przypadki, w których z powodzeniem zastosowano ultradźwięki do wykonania przezskórnej tracheostomii na OIOM-ie. Błonę pierścienno-tarczową można łatwo zlokalizować na tomografii komputerowej.

Podsumowując, niezdolność do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych pozostaje najczęstszą przyczyną chorobowości i śmiertelności związanej ze znieczuleniem. CTY w dużym stopniu zależy od właściwej identyfikacji anatomicznych punktów orientacyjnych.