Nauwkeurigheid van echografie bij de identificatie van cricothyroid-membraan: een gerandomiseerde klinische studie

Het onvermogen om de luchtweg vrij te maken blijft de meest voorkomende oorzaak van aan anesthesie gerelateerde ongelukken. Moeilijk beheer van de luchtwegen blijft de grootste uitdaging bij anesthesie, aangezien het verantwoordelijk is voor een derde van de aan anesthesie gerelateerde claims en de grootste klasse is van letselschadezaken met gesloten claims . Moeilijkheden bij tracheale intubatie zijn de meest voorkomende oorzaak van aan anesthesie gerelateerde morbiditeit en mortaliteit.

Herhaalde pogingen tot tracheale intubatie kunnen leiden tot ernstig letsel aan zacht weefsel en snel verergeren tot een levensbedreigende crisis van "kan niet intuberen, kan niet ventileren" (CICV). De richtlijnen voorgesteld door de American Society of Anesthesiologists en de Difficult Airway Society voor het beheer van de onverwachte moeilijke luchtweg bevelen de uitvoering van een cricothyrotomie (CTY) aan als de volgende stap voor een CICV-scenario.

Cricothyrotomie is een zelden uitgevoerde levensreddende procedure bij een moeilijke CICV-luchtweg. Eerdere studies citeren dat de incidentie van het CICV-scenario in het bereik van 0,01-2 per 10.000 gevallen ligt. Het is daarom absoluut noodzakelijk dat anesthesiologen over de nodige kennis en vaardigheden beschikken om deze levensbedreigende luchtwegcrisis met succes te beheersen. Verschillende onderzoeken hebben echter aangetoond dat veel praktiserende anesthesiologen en anesthesiestagiaires (bewoners/collega's) zich niet op hun gemak voelen bij het beheer van een CICV-situatie omdat het zo'n zeldzame gebeurtenis is. Uit een recent Canadees onderzoek blijkt dat slechts een kwart van de bewoners en 40% van de praktiserende anesthesiologen comfortabel waren met het uitvoeren van een cricothyrotomie. Soortgelijke bevindingen werden gerapporteerd in een Duits nationaal onderzoek onder academische opleidingsziekenhuizen waar moeilijke luchtwegsituaties, met name een CICV-crisis, slecht werden behandeld en waarvan werd verondersteld dat ze hebben bijgedragen aan ongunstige patiëntresultaten. 9% tot 40%. Deze complicaties omvatten het niet canuleren van de luchtpijp, valse luchtwegpassage, ernstige bloedingen, verwondingen aan de achterste luchtpijpwand, pneumothorax en slokdarmscheuring. Al deze belangrijke complicaties kunnen verband houden met onjuiste identificatie van anatomische oriëntatiepunten die worden gebruikt om de juiste positie van het cricothyroid-membraan (CTM) te identificeren. De huidige methode van CTY berust uitsluitend op digitale palpatie van deze oriëntatiepunten om de CTM nauwkeurig te identificeren.

Verschillende onderzoeken hebben onafhankelijke voorspellers geïdentificeerd voor patiënten met een moeilijke luchtweg. Deze omvatten kenmerken zoals een hoge body mass index, aanwezigheid van baard, korte stierenhals, vervormde nekanatomie als gevolg van aangeboren of verworven pathologie zoals struma's of bestraling van de nek. Dit zijn dezelfde factoren die kunnen leiden tot onjuiste identificatie van nekoriëntatiepunten voor de CTY.

Het resultaat en de nauwkeurigheid van CTY kunnen worden verbeterd met een betere paraatheid en pre-procedurele identificatie van de halsoriëntatiepunten voor CTY voordat de anesthesiemethode wordt bepaald. Dit is met name het geval bij patiënten met anatomische kenmerken van een moeilijke luchtweg, bij wie de kans groter is dat ze een moeilijke luchtweg hebben of een CT-scan nodig hebben. Bij deze patiëntenpopulatie kan onjuiste lokalisatie van de CTM leiden tot significante luchtwegmorbiditeit of het niet snel tot stand brengen van een luchtweg.

De rol van echografie bij luchtwegbeheer:

Echografie aan het bed wordt steeds vaker gebruikt om anesthesiologen te helpen bij het uitvoeren van verschillende procedures. Het is aangetoond dat het gebruik van echografie (VS) complicaties aanzienlijk vermindert en de resultaten verbetert. Diagnostische toepassing van US voor de anatomie van de bovenste luchtwegen en de rol ervan voor de uitvoering van CTY en tracheostomie aan het bed is eerder beschreven. Er is echter weinig bekend over de betrouwbaarheid en validiteit van de VS in vergelijking met de gouden standaard CT-scan bij het identificeren van het CTM.

De methoden die worden gebruikt om CTM te identificeren, zijn gebaseerd op identificatie van anatomische oriëntatiepunten en digitale palpatie. Dit kan moeilijk zijn bij patiënten met een slecht gedefinieerde anatomie, precies dezelfde populatie waarbij de kans op een moeilijke intubatie/noodoperatie van de luchtweg groter is.

De trachea en paratracheale zachte weefsels van de nek kunnen met de hoogste resolutie worden onderzocht met US-sondes van hoge frequentie vanwege hun oppervlakkige positie. De voorste tracheale wand, het schildklier- en ringkraakbeen, de tracheale ringen en het pre-tracheale weefsel kunnen allemaal goed worden gevisualiseerd, waardoor de arts de optimale ruimte kan kiezen voor plaatsing van de CTY-tube. Het gebruik van US voor hulp bij luchtwegbeheer bij anesthesie en op de intensive care-afdeling houdt rechtstreeks verband met de beschikbaarheid van goedkope en draagbare US-mogelijkheden. Artsen beschreven aanvankelijk door de VS geleide centrale veneuze katheterisatie, gevolgd door door de VS geleide regionale anesthesietechnieken. Onlangs hebben enkele onderzoeken de rol van de VS voor noodprocedures in de luchtwegen onderzocht. Nichollas et al ontwikkelden een gestandaardiseerde Amerikaanse techniek om de CTM te identificeren. De bevindingen in deze studie suggereren dat de CTM en relevante structuren snel kunnen worden geïdentificeerd door spoedeisende hulpartsen met behulp van de Amerikaanse techniek. Deze studie was echter beperkt tot patiënten met een normale luchtweg en vooral gericht op standaardisatie van de techniek. het valideerde de techniek niet tegen een gouden standaard. In een andere studie rapporteerden Muhammad et al vier gevallen waarin echografie met succes werd gebruikt om percutane tracheostomie uit te voeren op de ICU. Het cricothyroid-membraan kan gemakkelijk worden gelokaliseerd op een CT-scan.

Samenvattend blijft het onvermogen om de luchtweg vrij te maken de meest voorkomende oorzaak van aan anesthesie gerelateerde morbiditeit en mortaliteit. CTY is sterk afhankelijk van de juiste identificatie van anatomische oriëntatiepunten.