Precisão do Ultrassom na Identificação da Membrana Cricotireóidea: Um Ensaio Clínico Randomizado

A incapacidade de proteger as vias aéreas continua sendo a causa mais frequente de contratempos relacionados à anestesia. O manejo difícil das vias aéreas continua a ser o maior desafio na anestesia, pois é responsável por um terço das reivindicações relacionadas à anestesia e é a maior classe de ações judiciais por lesões fechadas . Dificuldades na intubação traqueal são a causa mais frequente de morbidade e mortalidade relacionadas à anestesia.

Tentativas repetidas de intubação traqueal podem resultar em lesões graves dos tecidos moles e deteriorar-se rapidamente em uma crise de "não pode intubar-não pode ventilar" (CICV) com risco de vida. As diretrizes sugeridas pela Sociedade Americana de Anestesiologistas e pela Sociedade de Via Aérea Difícil para o manejo da via aérea difícil imprevista recomendam a realização de uma cricotirotomia (CTY) como o próximo passo para um cenário CICV.

A cricotirotomia é um procedimento salva-vidas realizado com pouca frequência quando se enfrenta uma via aérea CICV difícil. Estudos anteriores citam que a incidência do cenário CICV está na faixa de 0,01-2 por 10.000 casos. Portanto, é imperativo que os anestesiologistas tenham o conhecimento e as habilidades necessárias para lidar com sucesso com essa crise de vias aéreas que ameaça a vida. No entanto, vários estudos demonstraram que muitos anestesiologistas praticantes e estagiários de anestesia (residentes/fellows) ficam desconfortáveis ​​com o manejo de uma situação CICV porque é um evento tão raro. Uma recente pesquisa canadense mostra que apenas um quarto dos residentes e 40% dos anestesiologistas se sentiam confortáveis ​​em realizar uma cricotireoidotomia. Achados semelhantes foram relatados em uma pesquisa nacional alemã de hospitais-escola acadêmicos, onde situações de via aérea difícil, particularmente uma crise de CICV, foram mal gerenciadas e foram postuladas como tendo contribuído para resultados adversos dos pacientes. 9% a 40%. Essas complicações incluem falha na canulação da traqueia, passagem falsa das vias aéreas, sangramento grave, lesões na parede traqueal posterior, pneumotórax e laceração esofágica. Todas essas complicações importantes podem estar relacionadas à identificação inadequada dos marcos anatômicos usados ​​para identificar a posição correta da membrana cricotireóidea (CTM). O método atual de CTY depende exclusivamente da palpação digital desses pontos de referência para identificar com precisão o CTM.

Vários estudos identificaram preditores independentes para pacientes com via aérea difícil. Isso inclui características como alto índice de massa corporal, presença de barba, pescoço curto de touro, anatomia distorcida do pescoço devido a patologia congênita ou adquirida, como bócio ou radiação no pescoço. Esses são os mesmos fatores que podem levar à identificação inadequada de pontos de referência do pescoço para o CTY.

O resultado e a precisão da CTY podem ser melhorados com melhor preparação e identificação pré-procedimento dos pontos de referência do pescoço para CTY antes de decidir o método anestésico. Isso é especialmente verdadeiro em pacientes com características anatômicas de via aérea difícil, que podem ser os mais propensos a ter uma via aérea difícil ou exigir uma TC de emergência. Nesta população de pacientes, a localização incorreta da CTM pode levar a morbidade significativa das vias aéreas ou falha em estabelecer rapidamente uma via aérea.

O papel do ultrassom no manejo das vias aéreas:

A ultrassonografia à beira do leito está sendo cada vez mais usada para auxiliar os anestesiologistas na realização de vários procedimentos. O uso da ultrassonografia (US) demonstrou reduzir significativamente as complicações e melhorar os resultados. A aplicação diagnóstica da US para a anatomia das vias aéreas superiores e seu papel para a realização de CTY e traqueostomia à beira do leito foi descrita anteriormente. No entanto, pouco se sabe sobre a confiabilidade e validade do US quando comparado ao padrão-ouro da TC na identificação da MTC.

Os métodos usados ​​para identificar a CTM são baseados na identificação de pontos anatômicos e palpação digital. Isso pode ser difícil em pacientes com anatomia mal definida, a mesma população em que a probabilidade de uma intubação difícil/via aérea cirúrgica de emergência é maior.

A traquéia e os tecidos moles paratraqueais do pescoço podem ser examinados na mais alta resolução com sondas de US de alta frequência devido à sua posição superficial. A parede traqueal anterior, as cartilagens tireoide e cricoide, os anéis traqueais e o tecido pré-traqueal podem ser bem visualizados, o que permite ao clínico selecionar o espaço ideal para a colocação do tubo CTY. O uso do US para auxiliar no manejo das vias aéreas em anestesia e na unidade de terapia intensiva está diretamente relacionado à disponibilidade de recursos portáteis e de baixo custo do US. Os médicos inicialmente descreveram o cateterismo venoso central guiado por US, seguido por técnicas de anestesia regional guiadas por US. Recentemente, alguns estudos examinaram o papel da US em procedimentos de emergência das vias aéreas. Nichollas et al desenvolveram uma técnica de US padronizada para identificar a CTM. Os achados deste estudo sugerem que a CTM e estruturas relevantes podem ser rapidamente identificadas por médicos de emergência usando a técnica de US. No entanto, este estudo foi limitado a pacientes com via aérea normal e focado principalmente na padronização da técnica. não validou a técnica contra um padrão-ouro. Em outro estudo, Muhammad et al relataram quatro casos em que o ultrassom foi usado com sucesso para realizar traqueostomia percutânea na UTI. A membrana cricotireóidea pode ser facilmente localizada na tomografia computadorizada.

Em resumo, a incapacidade de proteger as vias aéreas continua sendo a causa mais frequente de morbidade e mortalidade relacionadas à anestesia. O CTY é altamente dependente da identificação adequada de marcos anatômicos.