Noggrannhet av ultraljud vid identifiering av krikotyreoideamembran: en randomiserad klinisk prövning

Oförmåga att säkra luftvägarna är fortfarande den vanligaste orsaken till anestesirelaterade missöden. Svår luftvägshantering fortsätter att vara den stora utmaningen inom anestesi eftersom det är ansvarigt för en tredjedel av anestesirelaterade anspråk och är den enskilt största klassen av slutna skadeprocesser . Svårigheter med trakeal intubation är den vanligaste orsaken till anestesirelaterad sjuklighet och mortalitet.

Upprepade försök med luftrörsintubationer kan resultera i allvarlig mjukvävnadsskada och snabbt försämras till en livshotande "kan inte intubera-kan inte ventilera" (CICV) kris. Riktlinjerna som föreslagits av American Society of Anesthesiologists och Difficult Airway Society för att hantera de oförutsedda svåra luftvägarna rekommenderar utförandet av en crikotyrotomi (CTY) som nästa steg för ett CICV-scenario.

Krikotyrotomi är en sällan utförd livräddande procedur när man står inför en svår CICV-luftväg. Tidigare studier citerar att förekomsten av CICV-scenariot ligger i intervallet 0,01-2 per 10 000 fall. Det är därför absolut nödvändigt att anestesiologer har nödvändiga kunskaper och färdigheter för att framgångsrikt hantera denna livshotande luftvägskris. Flera studier visade dock att många praktiserande anestesiläkare och anestesipraktikanter (boende/stipendiat) är obekväma med att hantera en CICV-situation eftersom det är en så sällsynt händelse. En färsk kanadensisk undersökning visar att endast en fjärdedel av invånarna och 40 % av praktiserande anestesiläkare var bekväma med att utföra en crikotyreotomi. Liknande fynd rapporterades i en tysk nationell undersökning av akademiska undervisningssjukhus där svåra luftvägssituationer, särskilt en CICV-kris, hanterades dåligt och antogs ha bidragit till ogynnsamma patientresultat. Komplikationer av akut CTY av läkare är vanliga, med frekvenser som sträcker sig från 9 % till 40 %. Dessa komplikationer inkluderar misslyckande att kanylera luftstrupen, falsk luftvägspassage, allvarlig blödning, bakre luftrörsväggskador, pneumothorax och esofagussår. Alla dessa stora komplikationer kan vara relaterade till felaktig identifiering av anatomiska landmärken som används för att identifiera den korrekta positionen av cricothyroid membran (CTM). Den nuvarande metoden för CTY bygger enbart på digital palpation av dessa landmärken för att exakt identifiera CTM.

Flera studier har identifierat oberoende prediktorer för patienter med svåra luftvägar. Dessa inkluderar egenskaper som högt kroppsmassaindex, förekomst av skägg, kort tjurhals, förvrängd halsanatomi antingen på grund av medfödd eller förvärvad patologi som struma eller strålning mot nacken. Detta är samma faktorer som kan leda till felaktig identifiering av nacklandmärken för CTY.

Resultatet och noggrannheten för CTY kan förbättras med bättre beredskap och identifiering före proceduren av nackelandmärkena för CTY innan man bestämmer sig för anestesimetoden. Detta gäller särskilt hos patienter med anatomiska drag av svåra luftvägar, som kan vara de som är mer benägna att ha svåra luftvägar eller behöver en akut CT. I denna patientpopulation kan felaktig lokalisering av CTM leda till betydande luftvägssjuklighet eller misslyckande att snabbt etablera en luftväg.

Rollen av ultraljud i luftvägshantering:

Ultraljud vid sängkanten används i allt högre grad för att hjälpa anestesiläkare att utföra olika ingrepp. Användningen av ultraljud (US) har visat sig avsevärt minska komplikationer och förbättra resultaten. Diagnostisk tillämpning av UL för övre luftvägarnas anatomi och dess roll för utförandet av CTY och trakeostomi vid sängkanten har tidigare beskrivits. Lite är dock känt om USA:s tillförlitlighet och giltighet jämfört med CT-skanningen i guldstandarden för att identifiera CTM.

Metoderna som används för att identifiera CTM är baserade på identifiering av anatomiska landmärken och digital palpation. Detta kan vara svårt för patienter med dåligt definierad anatomi, samma population där sannolikheten för en svår intubation/nödkirurgisk luftväg är högre.

Nackens luftstrupe och paratrakeala mjuka vävnader kan undersökas med högsta upplösning med amerikanska prober av hög frekvens på grund av deras ytliga position. Den främre luftrörsväggen, sköldkörtel- och krikoidbrosk, trakealringar och pre-trakeal vävnad kan alla vara väl visualiserade, vilket gör att läkaren kan välja det optimala utrymmet för placering av CTY-rör. Användningen av US för att hjälpa till med luftvägshantering i anestesi och på intensivvårdsavdelningen är direkt relaterad till tillgången på billiga och bärbara US-funktioner. Kliniker beskrev inledningsvis USA-vägledd central venkateterisering, följt av USA-ledda regionala anestesitekniker. Nyligen undersökte några studier USA:s roll för akuta luftvägsprocedurer. Nichollas et al utvecklade en standardiserad amerikansk teknik för att identifiera CTM. Resultaten i denna studie tyder på att CTM och relevanta strukturer snabbt kan identifieras av akutläkare som använder amerikansk teknik. Denna studie var dock begränsad till patienter med normala luftvägar och fokuserade huvudsakligen på standardisering av teknik. det validerade inte tekniken mot en guldstandard. I en annan studie rapporterade Muhammad et al fyra fall där ultraljud framgångsrikt använts för att utföra perkutan trakeostomi på intensivvårdsavdelningen. Cricothyroid membran kan lätt lokaliseras på datortomografi.

Sammanfattningsvis är oförmåga att säkra luftvägarna fortfarande den vanligaste orsaken till anestesirelaterad sjuklighet och mortalitet. CTY är starkt beroende av korrekt identifiering av anatomiska landmärken.