Precisione degli ultrasuoni nell'identificazione della membrana cricotiroidea: uno studio clinico randomizzato

L'incapacità di proteggere le vie aeree rimane la causa più frequente di contrattempi correlati all'anestesia. La gestione delle vie aeree difficili continua a essere la sfida principale in anestesia in quanto è responsabile di un terzo delle richieste di risarcimento relative all'anestesia ed è la classe più ampia di cause per lesioni chiuse . Le difficoltà nell'intubazione tracheale sono la causa più frequente di morbilità e mortalità correlate all'anestesia.

Ripetuti tentativi di intubazione tracheale possono provocare gravi lesioni ai tessuti molli e rapidamente deteriorarsi in una crisi potenzialmente letale "impossibile intubare-impossibile ventilare" (CICV). Le linee guida suggerite dall'American Society of Anesthesiologists e dalla Difficult Airway Society per la gestione delle vie aeree difficili impreviste raccomandano l'esecuzione di una cricotirotomia (CTY) come passo successivo per uno scenario CICV.

La cricotirotomia è una procedura salvavita raramente eseguita quando si affronta una via aerea CICV difficile. Studi precedenti citano che l'incidenza dello scenario CICV è compresa tra 0,01 e 2 per 10.000 casi. È quindi imperativo che gli anestesisti abbiano le conoscenze e le competenze necessarie per gestire con successo questa crisi delle vie aeree potenzialmente letale. Tuttavia, diversi studi hanno dimostrato che molti anestesisti praticanti e tirocinanti in anestesia (residenti/borsisti) sono a disagio con la gestione di una situazione CICV perché è un evento così raro. Un recente sondaggio canadese mostra che solo un quarto dei residenti e il 40% degli anestesisti praticanti erano a loro agio nell'eseguire una cricotirotomia. Risultati simili sono stati riportati in un'indagine nazionale tedesca sugli ospedali universitari accademici in cui le situazioni difficili delle vie aeree, in particolare una crisi CICV, erano mal gestite e si ipotizzava che avessero contribuito a esiti avversi per i pazienti. Le complicanze del CTY di emergenza da parte dei medici sono comuni, con tassi che vanno da Dal 9% al 40%. Queste complicanze includono la mancata incannulazione della trachea, il falso passaggio delle vie aeree, gravi emorragie, lesioni della parete tracheale posteriore, pneumotorace e lacerazione esofagea. Tutte queste principali complicanze possono essere correlate all'identificazione impropria dei punti di riferimento anatomici utilizzati per identificare la posizione corretta della membrana cricotiroidea (CTM). L'attuale metodo di CTY si basa esclusivamente sulla palpazione digitale di questi punti di riferimento per identificare con precisione il marchio comunitario.

Diversi studi hanno identificato predittori indipendenti per i pazienti con vie aeree difficili. Questi includono caratteristiche come indice di massa corporea elevato, presenza di barba, collo toro corto, anatomia del collo distorta a causa di patologie congenite o acquisite come gozzi o radiazioni al collo. Questi sono gli stessi fattori che possono portare a un'identificazione impropria dei punti di riferimento del collo per il CTY.

L'esito e l'accuratezza del CTY possono essere migliorati con una migliore preparazione e identificazione pre-procedurale dei punti di riferimento del collo per CTY prima di decidere il metodo di anestesia. Ciò è particolarmente vero nei pazienti con caratteristiche anatomiche di vie aeree difficili, che possono essere quelli che hanno maggiori probabilità di avere vie aeree difficili o richiedere una TC di emergenza. In questa popolazione di pazienti, la localizzazione errata del marchio comunitario può portare a una significativa morbilità delle vie aeree o all'impossibilità di stabilire rapidamente una via aerea.

Il ruolo degli ultrasuoni nella gestione delle vie aeree:

L'ecografia al letto del paziente viene sempre più utilizzata per assistere gli anestesisti nell'esecuzione di varie procedure. È stato dimostrato che l'uso dell'ecografia (US) riduce significativamente le complicanze e migliora i risultati. L'applicazione diagnostica degli Stati Uniti per l'anatomia delle vie aeree superiori e il suo ruolo per l'esecuzione di CTY e tracheostomia al letto del paziente è stata descritta in precedenza. Tuttavia, si sa poco sull'affidabilità e sulla validità degli Stati Uniti rispetto alla scansione TC gold standard nell'identificazione del marchio comunitario.

I metodi utilizzati per identificare il CTM si basano sull'identificazione dei punti di riferimento anatomici e sulla palpazione digitale. Questo può essere difficile nei pazienti con un'anatomia mal definita, la stessa popolazione in cui la probabilità di un'intubazione difficile/chirurgia d'emergenza delle vie aeree è maggiore.

La trachea ei tessuti molli paratracheali del collo possono essere esaminati alla massima risoluzione con sonde ecografiche ad alta frequenza grazie alla loro posizione superficiale. La parete tracheale anteriore, le cartilagini tiroidee e cricoidee, gli anelli tracheali e il tessuto pre-tracheale possono essere tutti ben visualizzati , il che consente al medico di selezionare lo spazio ottimale per il posizionamento del tubo CTY. L'uso degli US per l'assistenza alla gestione delle vie aeree in anestesia e nell'unità di terapia intensiva è direttamente correlato alla disponibilità di strumenti US a basso costo e portatili. I medici hanno inizialmente descritto il cateterismo venoso centrale sotto guida ecografica, seguito da tecniche di anestesia regionale sotto guida ecografica. Recentemente, alcuni studi hanno esaminato il ruolo degli US per le procedure di emergenza delle vie aeree. Nichollas et al hanno sviluppato una tecnica statunitense standardizzata per identificare il marchio comunitario. I risultati di questo studio suggeriscono che il marchio comunitario e le strutture pertinenti possono essere rapidamente identificati dai medici di emergenza utilizzando la tecnica degli Stati Uniti. Tuttavia questo studio era limitato a pazienti con vie aeree normali e principalmente focalizzato sulla standardizzazione della tecnica. non ha convalidato la tecnica rispetto a un gold standard. In un altro studio Muhammad et al, hanno riportato quattro casi in cui gli ultrasuoni sono stati utilizzati con successo per eseguire la tracheostomia percutanea in terapia intensiva. La membrana cricotiroidea può essere facilmente localizzata alla TAC.

In sintesi, l'incapacità di proteggere le vie aeree rimane la causa più frequente di morbilità e mortalità correlate all'anestesia. Il CTY dipende fortemente dalla corretta identificazione dei punti di riferimento anatomici.