Nøyaktighet av ultralyd ved identifisering av cricothyroid membran: en randomisert klinisk studie

Manglende evne til å sikre luftveiene er fortsatt den hyppigste årsaken til anestesi-relaterte uhell. Vanskelig luftveishåndtering fortsetter å være den største utfordringen i anestesi, ettersom den er ansvarlig for en tredjedel av anestesi-relaterte skader og er den største enkeltklassen av lukkede skadesaker. . Vansker med trakeal intubasjon er den hyppigste årsaken til anestesi-relatert sykelighet og dødelighet.

Gjentatte forsøk på luftrørsintubasjoner kan resultere i alvorlig bløtvevsskade og raskt forverres til en livstruende "kan ikke intubere-kan ikke ventilere" (CICV) krise. Retningslinjene foreslått av American Society of Anesthesiologists og Difficult Airway Society for å håndtere de uventede vanskelige luftveiene anbefaler utførelse av en cricothyrotomi (CTY) som neste trinn for et CICV-scenario.

Krikotyrotomi er en sjelden utført livreddende prosedyre når man står overfor en vanskelig CICV-luftvei. Tidligere studier viser til at forekomsten av CICV-scenarioet er i området 0,01-2 per 10 000 tilfeller. Det er derfor avgjørende at anestesileger har den nødvendige kunnskapen og ferdighetene for å lykkes med å håndtere denne livstruende luftveiskrisen. Imidlertid viste flere studier at mange praktiserende anestesileger og anestesistudenter (beboere/stipendiater) er ukomfortable med å håndtere en CICV-situasjon fordi det er en så sjelden hendelse. En fersk kanadisk undersøkelse viser at bare en fjerdedel av beboerne og 40 % av praktiserende anestesileger var komfortable med å utføre en crikothyrotomi. Lignende funn ble rapportert i en tysk nasjonal undersøkelse av akademiske undervisningssykehus der vanskelige luftveissituasjoner, spesielt en CICV-krise, ble dårlig håndtert og ble postulert å ha bidratt til ugunstige pasientutfall. Komplikasjoner av akutt-CTY av leger er vanlige, med rater som varierer fra 9 % til 40 %. Disse komplikasjonene inkluderer manglende kanylering av luftrøret, falsk luftveispassasje, alvorlig blødning, skader på bakre luftrørvegg, pneumothorax og esophageal laceration. Alle disse store komplikasjonene kan være relatert til feil identifikasjon av anatomiske landemerker som brukes til å identifisere den korrekte plasseringen av cricothyroid membran (CTM). Den nåværende metoden for CTY er utelukkende avhengig av digital palpasjon av disse landemerkene for nøyaktig å identifisere CTM.

Flere studier har identifisert uavhengige prediktorer for pasienter med vanskelige luftveier. Disse inkluderer egenskaper som høy kroppsmasseindeks, tilstedeværelse av skjegg, kort oksenakke, forvrengt nakkeanatomi enten på grunn av medfødt eller ervervet patologi som struma eller stråling mot nakken. Dette er de samme faktorene som kan føre til feil identifikasjon av nakkelandemerker for CTY.

Resultatet og nøyaktigheten av CTY kan forbedres med bedre beredskap og pre-prosedyreidentifikasjon av nakkelandemerkene for CTY før man bestemmer bedøvelsesmetoden. Dette gjelder spesielt hos pasienter med anatomiske trekk ved vanskelige luftveier, som kan være de som har større sannsynlighet for å ha vanskelige luftveier eller trenger en nød-CT. I denne pasientpopulasjonen kan feil lokalisering av CTM føre til betydelig luftveissykdom eller svikt i å raskt etablere en luftvei.

Rollen til ultralyd i luftveisbehandling:

Ultralyd ved sengekanten blir i økende grad brukt for å hjelpe anestesileger med å utføre ulike prosedyrer. Bruken av ultralyd (US) har vist seg å redusere komplikasjoner betydelig og forbedre resultatene. Diagnostisk anvendelse av UL for øvre luftveisanatomi og dens rolle for utførelsen av CTY og trakeostomi ved sengen er tidligere beskrevet. Imidlertid er lite kjent om påliteligheten og gyldigheten til USA sammenlignet med gullstandard CT-skanning for å identifisere CTM.

Metodene som brukes for å identifisere CTM er basert på identifikasjon av anatomiske landemerker og digital palpasjon. Dette kan være vanskelig hos pasienter med dårlig definert anatomi, den samme populasjonen der sannsynligheten for en vanskelig intubasjon/nødkirurgisk luftvei er høyere.

Luftrøret og det paratrakeale bløtvevet i nakken kan undersøkes med høyeste oppløsning med amerikanske prober med høy frekvens på grunn av deres overfladiske posisjon. Den fremre luftrørsveggen, skjoldbrusk- og cricoidbruskene, luftrørsringene og pre-trakealt vev kan alle være godt visualisert, noe som gjør at klinikeren kan velge det optimale rommet for plassering av CTY-rør. Bruken av UL for å hjelpe til med luftveisbehandling i anestesi og på intensivavdelingen er direkte relatert til tilgjengeligheten av rimelige og bærbare amerikanske evner. Klinikere beskrev innledningsvis amerikansk-veiledet sentral venøs kateterisering, etterfulgt av amerikansk-guidede regionale anestesiteknikker. Nylig har noen få studier undersøkt USAs rolle for akutte luftveisprosedyrer. Nichollas et al utviklet en standardisert amerikansk teknikk for å identifisere CTM. Funnene i denne studien tyder på at CTM og relevante strukturer raskt kan identifiseres av legevakt ved bruk av amerikansk teknikk. Denne studien var imidlertid begrenset til pasienter med normale luftveier og fokuserte hovedsakelig på standardisering av teknikk. den validerte ikke teknikken mot en gullstandard. I en annen studie rapporterte Muhammad et al om fire tilfeller der ultralyd ble brukt til å utføre perkutan trakeostomi på intensivavdelingen. Cricothyroid membran kan lett lokaliseres på CT-skanning.

Oppsummert er manglende evne til å sikre luftveiene fortsatt den hyppigste årsaken til anestesi-relatert sykelighet og dødelighet. CTY er svært avhengig av riktig identifikasjon av anatomiske landemerker.