Přesnost ultrazvuku při identifikaci krikotyreoidní membrány: Randomizovaná klinická studie

Neschopnost zajistit dýchací cesty zůstává nejčastější příčinou neštěstí souvisejících s anestezií. Obtížné zajištění dýchacích cest je i nadále hlavním problémem v anestezii, protože je zodpovědné za třetinu nároků souvisejících s anestezií a je jedinou největší třídou uzavřených žalob pro zranění. . Obtíže s tracheální intubací jsou nejčastější příčinou morbidity a mortality související s anestezií.

Opakované pokusy o tracheální intubaci mohou vést k vážnému poranění měkkých tkání a rychle se zhoršit v život ohrožující krizi typu „nelze intubovat – nemohu ventilovat“ (CICV). Pokyny navržené Americkou společností anesteziologů a Společností pro obtížné dýchací cesty pro zvládnutí neočekávaných obtížných dýchacích cest doporučují provedení krikotyrotomie (CTY) jako další krok pro scénář CICV.

Krikotyrotomie je zřídka prováděný život zachraňující výkon, když čelíme obtížným dýchacím cestám CICV. Předchozí studie uvádějí, že výskyt scénáře CICV se pohybuje v rozmezí 0,01–2 na 10 000 případů. Je proto nezbytné, aby anesteziologové měli potřebné znalosti a dovednosti pro úspěšné zvládnutí této život ohrožující krize dýchacích cest. Několik studií však prokázalo, že mnoho praktikujících anesteziologů a anesteziologů (rezidentů/členů) je nepohodlné s řízením situace CICV, protože jde o tak vzácnou událost. Nedávný kanadský průzkum ukazuje, že pouze čtvrtina obyvatel a 40 % praktikujících anesteziologů bylo spokojeno s provedením krikotyrotomie. Podobná zjištění byla hlášena v německém národním průzkumu akademických fakultních nemocnic, kde obtížné situace dýchacích cest, zejména krize CICV, byly špatně zvládnuty a předpokládalo se, že přispěly k nepříznivým výsledkům u pacientů. 9 % až 40 %. Tyto komplikace zahrnují selhání kanyly průdušnice, falešné zprůchodnění dýchacích cest, těžké krvácení, poranění zadní stěny trachey, pneumotorax a tržnou ránu jícnu. Všechny tyto velké komplikace mohou souviset s nesprávnou identifikací anatomických orientačních bodů používaných k identifikaci správné polohy cricothyroidní membrány (CTM). Současná metoda CTY se za účelem přesné identifikace CTM spoléhá pouze na digitální palpaci těchto orientačních bodů.

Několik studií identifikovalo nezávislé prediktory pro pacienty s obtížnými dýchacími cestami. Patří mezi ně vlastnosti, jako je vysoký index tělesné hmotnosti, přítomnost vousů, krátký býčí krk, deformovaná anatomie krku buď v důsledku vrozené nebo získané patologie, jako je struma nebo radiace do krku. To jsou stejné faktory, které mohou vést k nesprávné identifikaci krčních orientačních bodů pro CTY.

Výsledek a přesnost CTY lze zlepšit lepší připraveností a předprocedurální identifikací orientačních bodů krku pro CTY před rozhodnutím o metodě anestetika. To platí zejména u pacientů s anatomickými rysy obtížných dýchacích cest, u kterých je pravděpodobnější, že budou mít potíže s dýchacími cestami nebo potřebují nouzové CT. U této populace pacientů může nesprávná lokalizace CTM vést k významné morbiditě dýchacích cest nebo selhání rychlého zajištění dýchacích cest.

Role ultrazvuku v léčbě dýchacích cest:

Ultrazvuk u lůžka se stále více používá jako pomoc anesteziologům při provádění různých postupů. Použití ultrasonografie (US) prokázalo, že významně snižuje komplikace a zlepšuje výsledky. Diagnostická aplikace US pro anatomii horních cest dýchacích a její role při provádění CTY a tracheostomie u lůžka byla popsána dříve. O spolehlivosti a platnosti USA ve srovnání se zlatým standardem CT při identifikaci CTM je však známo jen málo.

Metody používané k identifikaci CTM jsou založeny na identifikaci anatomických orientačních bodů a digitální palpaci. To může být obtížné u pacientů se špatně definovanou anatomií, u stejné populace, u které je pravděpodobnost obtížné intubace/nouzových chirurgických dýchacích cest vyšší.

Průdušnice a paratracheální měkké tkáně krku mohou být vyšetřeny v nejvyšším rozlišení ultrazvukovými sondami s vysokou frekvencí vzhledem k jejich povrchové poloze. Přední tracheální stěnu, štítnou a kricoidní chrupavku, tracheální prstence a pretracheální tkáň lze dobře vizualizovat, což umožňuje lékaři vybrat optimální prostor pro umístění trubice CTY. Použití US pro asistenci při zajišťování dýchacích cest v anestezii a na jednotce intenzivní péče přímo souvisí s dostupností nízkonákladových a přenosných US možností. Kliničtí lékaři nejprve popsali centrální žilní katetrizaci řízenou US, po níž následovaly techniky regionální anestezie řízené US. V nedávné době několik studií zkoumalo roli USA při nouzových postupech v dýchacích cestách. Nichollas a kol. vyvinuli standardizovanou americkou techniku ​​k identifikaci CTM. Zjištění v této studii naznačují, že CTM a příslušné struktury mohou lékaři na pohotovosti rychle identifikovat pomocí US techniky. Tato studie se však omezila na pacienty s normálními dýchacími cestami a zaměřila se především na standardizaci techniky. nepotvrdilo tuto techniku ​​proti zlatému standardu. V jiné studii Muhammad et al popsali čtyři případy, kdy byl ultrazvuk úspěšně použit k provedení perkutánní tracheostomie na JIP. Cricothyroidní membránu lze snadno lokalizovat na CT vyšetření.

Stručně řečeno, neschopnost zajistit dýchací cesty zůstává nejčastější příčinou morbidity a mortality související s anestezií. CTY je vysoce závislá na správné identifikaci anatomických orientačních bodů.