Perfusion sous-cutanée continue d'hydrocortisone dans l'hyperplasie congénitale des surrénales (CAH)

Les patients atteints d'HCS sont traités avec des glucocorticoïdes et des minéralocorticoïdes. Idéalement, les doses de glucocorticoïdes devraient être suffisantes pour supprimer la sécrétion élevée d'ACTH, et donc atténuer l'augmentation des taux d'androgènes. Pour cette raison, les patients atteints d'HCS utilisent des doses de stéroïdes plus élevées que les patients atteints d'insuffisance surrénalienne auto-immune (maladie d'Addison) et courent donc un risque plus élevé de développer des effets secondaires des glucocorticoïdes. Les glucocorticoïdes naturels, l'hydrocortisone (cortisol) ou l'acétate de cortisone, sont préférés pendant l'enfance en raison des effets suppresseurs de croissance des glucocorticoïdes synthétiques à action plus longue, la prednisolone et la dexaméthasone. Il n'y a pas de consensus quant au type de glucocorticoïde et aux doses à utiliser chez les patients adultes atteints d'HCS. Les glucocorticoïdes présentent une variation diurne typique, que la thérapie actuelle ne restaure pas, entraînant à la fois un sur- ou un sous-traitement. Certains patients atteints d'HCS présentent des symptômes qui peuvent être dus à une thérapie de remplacement des glucocorticoïdes non physiologiques.

Pour certains patients CAH ayant une mauvaise réponse à la thérapie de remplacement conventionnelle, ou avec des effets secondaires problématiques tels qu'une croissance altérée, un gain de poids, un syndrome métabolique et l'ostéoporose, la perfusion sous-cutanée continue d'hydrocortisone (CSHI) pourrait devenir une option de traitement. Le traitement CSHI serait également facilité par l'utilisation des petites pompes jetables actuellement développées pour le traitement à l'insuline.

CSHI : Pharmacodynamique, pharmacocinétique et sécurité L'hydrocortisone est identique au cortisol ; la pharmacodynamie ne dépend pas du mode d'administration. Une solution d'hydrocortisone peut être appliquée en toute sécurité pendant trois jours dans la pompe à insuline sans variation majeure d'un jour à l'autre. Une dose quotidienne de 10 mg/m2 de surface corporelle/jour restaure des niveaux normaux de cortisol salivaire chez la plupart des patients. Ainsi, il est possible de mimer la variation physiologique diurne du cortisol observée chez les sujets sains.

L'étude comparera deux modalités de remplacement des glucocorticoïdes dans un ordre randomisé chez chaque patient. Avant la ligne de base, il y aura une période d'ajustement de la dose pour le traitement par pompe. Les patients seront éduqués en groupes et les ajustements de dose seront coordonnés avec des visites régulières à la clinique externe/consultation téléphonique combinées avec des analyses de laboratoire.

Les patients se verront attribuer un numéro de participation et seront randomisés dans l'une des deux séquences de traitement (A-B ou B-A). Si le besoin d'une dose supplémentaire de glucocorticoïdes survient (maladie intercurrente) au cours de l'étude, les patients doivent administrer leur remplacement précédent de glucocorticoïdes pour des raisons de sécurité. Les doses supplémentaires doivent être consignées dans le journal du patient. Le traitement A est le traitement actuel, c'est-à-dire le remplacement des glucocorticoïdes et des minéralocorticoïdes selon le meilleur jugement clinique. Le traitement B est CSHI avec la dose standard initiale de 10mg/m2/24hrs. La surface corporelle sera calculée selon le nomogramme de la formule de Du Bois et Du Bois.

7 jours après le début du traitement par pompe, le patient doit être réévalué avec des points sanguins (17-hydroxyprogestérone) et des mesures de cortisol salivaire et de 17-hydroxyprogestérone salivaire le matin (0800-0900) et le soir (2300-2400). Sur la base des résultats de ces tests, la dose sera modifiée à la discrétion de l'investigateur. Les nouveaux tests supplémentaires doivent être effectués dans les 7 à 10 jours.

Lorsque la dose finale est établie, une mesure des urines de 24h, une prise de sang le matin (17-hydroxyprogestérone et cortisol) et un prélèvement salivaire profil complet (profil complet Hrs. 0800, 0930, 1100, 1230, 1700, 2100, 2400, 0300), sera fait avant d'entrer dans l'étude. La période d'adaptation de la dose sera illimitée mais prendra au minimum 4 semaines (visant à obtenir des niveaux normaux de cortisol sérique du matin (160-620 nmol/l) et une augmentation de 3 à 4 fois de la 17-hydroxyprogestérone sérique du matin (0,3- 8,6 nmol/l pour les femmes, 0,9-6,6 nmo/l pour les hommes), et le cortisol salivaire de minuit (24h00) (

Ensuite, il y aura une période de lavage de 4 semaines avant de commencer, la période de lavage entre les modalités de traitement prendra 2 mois.